Mulher, 36a, G3P2C0A1, procura Unidade Básica de Saúde por nódulo indolor em mama direita percebido há quatro meses, retorna com exames solicitados. Refere que não menstrua há 3 anos, em uso trimestral de acetato de medroxiprogesterona de depósito. Antecedentes oncológicos familiares: tia materna com câncer de mama tratado na pré- menopausa (viva) e avó paterna com câncer de mama tratado pós-menopausa (falecida). Mamografia: BIRADS® = 0 e ultrassonografia de mamas: lesão 15 mm hipoecoide, microlobulada e irregular em mama esquerda, BIRADS® = 4. Exame das mamas: pequeno volume, ptose grau 1, levemente assimétricas, sendo a esquerda de menor tamanho. Mama esquerda com discreto abaulamento da pele na junção dos quadrantes superiores à inspeção estática; à palpação, identificada nodulação única de aproximadamente 20 mm de diâmetro; mama direita semiologicamente normal; expressão das árvores ductais negativas bilateralmente. Axilas e fossas supraclaviculares bilateralmente livres. A CONDUTA É:
O acompanhamento em 6 meses é reservado a lesões provavelmente benignas (BI-RADS 3, risco ≤ 2%), enquanto a categoria BI-RADS 4 exige investigação histopatológica imediata.
A tomografia computadorizada não tem acurácia nem indicação no diagnóstico de nódulos mamários, além de expor a paciente à radiação ionizante e atrasar a biópsia necessária.
A incidência mamográfica com magnificação tem utilidade na caracterização de microcalcificações suspeitas, não no seguimento de nódulos sólidos já caracterizados como suspeitos pela ultrassonografia.
A identificação de uma lesão BI-RADS 4 na Atenção Básica impõe encaminhamento ao centro de referência para realização de biópsia percutânea e definição diagnóstica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Rastreamento e BI-RADS
O que decide a resposta
"ultrassonografia de mamas: lesão 15 mm hipoecoide, microlobulada e irregular em mama esquerda, BIRADS® = 4" associada a nódulo palpável de 20 mm. A categoria BI-RADS 4 indica lesão suspeita de malignidade (risco entre 2% e 95%) e exige comprovação histopatológica com biópsia. Como a paciente está sob atendimento em Unidade Básica de Saúde, a conduta correta é o encaminhamento imediato ao centro de referência.
Raciocínio clínico
A paciente é jovem (36 anos) e apresenta nódulo palpável com alteração cutânea visível e achados ecográficos suspeitos: nódulo sólido hipoecoide, irregular e microlobulado. A mamografia foi categorizada como BI-RADS 0 devido à alta densidade do parênquima mamário habitual nessa idade, motivando corretamente a avaliação complementar com ultrassonografia.
No diagnóstico diferencial de nódulos mamários em mulheres jovens, lesões circunscritas, ovais e paralelas à pele sugerem fibroadenoma (BI-RADS 3), cujo manejo admite seguimento radiológico periódico. Lesões com margens irregulares, espiculadas ou microlobuladas, contudo, deixam de ser candidatas a controle simples, impondo avaliação tecidual imediata para afastar neoplasia maligna da mama.
Na rotina da Atenção Primária, a presença de uma lesão classificada como BI-RADS 4 demanda transferência de cuidado para o nível secundário, onde será realizada a biópsia percutânea por agulha grossa (core biopsy). Manter a paciente na atenção primária solicitando exames desnecessários atrasaria o diagnóstico definitivo e o início do tratamento.
Por que acontece
O crescimento infiltrativo e desorganizado da neoplasia sobre o parênquima mamário provoca quebra da arquitetura tecidual normal, gerando reflexão acústica heterogênea (hipoecogenicidade) e margens microlobuladas ao ultrassom. A tração exercida sobre os ligamentos de Cooper subjacentes pela resposta desmoplásica é responsável pelas alterações no contorno cutâneo, como o discreto abaulamento observado no exame físico.
Conduta
Encaminhamento regulado para a atenção especializada (centro de referência ou serviço de mastologia) para agendamento de core biopsy guiada por ultrassonografia, conforme preconizado pelas diretrizes do Ministério da Saúde e do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).
Não se deve solicitar controle semestral, que é restrito a achados com probabilidade de malignidade ≤ 2% (BI-RADS 3). A tomografia computadorizada também não deve ser solicitada, pois não faz parte do algoritmo propedêutico de lesões mamárias e expõe a paciente à radiação sem capacidade de confirmação histopatológica.
Como isso cai nas provas
A conduta frente às diferentes categorias do sistema BI-RADS é recorrente em provas:
- –BI-RADS 3: lesão provavelmente benigna com risco ≤ 2%, cuja conduta é o controle por exame de imagem em 6 meses, repetido por 2 a 3 anos.
- –BI-RADS 4: lesão suspeita com risco de 2% a 95%, cuja conduta obrigatória é a biópsia (core biopsy ou mamotomia).
- –BI-RADS 0: exame inconclusivo ou incompleto, que demanda complementação por incidências adicionais de mamografia ou ultrassonografia, e nunca deve ser considerado o desfecho final da investigação.
Para memorizar
- –BI-RADS 3: risco ≤ 2% → controle em 6 meses
- –BI-RADS 4: risco de 2% a 95% → biópsia percutânea obrigatória
- –BI-RADS 0: incompleto → complementar com novas incidências ou ultrassom
- –Na Atenção Básica, nódulo BI-RADS 4 = encaminhamento ao centro de referência
- –Padrão-ouro tecidual inicial para nódulo mamário suspeito = core biopsy guiada por imagem
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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