O que decide a resposta

"pH= 7,1; pO2 = 98 mmHg; pCO2 = 26 mmHg; HCO3 -= 9,9 mEq/L; lactato= 15mmol/L; ureia= 81,9 mg/dl; creatinina= 3,1mg/dl".

A conta do ânion gap confirma acidose com hiato aumentado: `AG = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻) = 135 - (104 + 9,9) = 21,1 mEq/L`, bem acima do normal de ≤ 12 mEq/L. A presença de acidose lática grave (lactato de 15 mmol/L, contra a referência de ≤ 2 mmol/L) associada à injúria renal aguda após tentativa de autogestão fecha intoxicação por metformina.

Raciocínio clínico

Diante de uma ingestão medicamentosa intencional em paciente com acesso a hipoglicemiantes e psicotrópicos, a gasometria e a bioquímica definem a rota. O achado central é uma acidose metabólica com ânion gap elevado e hiperlactatemia severa desproporcional ao quadro hemodinâmico inicial.

A glibenclamida cursa primariamente com hipoglicemia profunda, persistente e sintomática; o valor de glicemia de 66 mg/dL neste caso é apenas limítrofe e secundário ao estresse metabólico ou jejum, incapaz de explicar essa acidemia profunda.

O haloperidol provocaria sedação, sintomas extrapiramidais focais ou síndrome neuroléptica maligna, que cursa com hipertermia e rigidez intensa. O biperideno geraria uma síndrome anticolinérgica, marcada por pele seca e quente, rubor, retenção urinária e midríase, sem acidose lática pura. A combinação de lactato extremo, acidemia grave e falência renal aponta diretamente para a biguanida.

Por que acontece

A metformina inibe o complexo I da cadeia respiratória mitocondrial, bloqueando a oxidação aeróbica e reduzindo a gliconeogênese hepática a partir do lactato. Quando há superdosagem e a droga se acumula por falência renal, o metabolismo celular desvia maciçamente para a glicólise anaeróbica, gerando hiperprodução e depuração hepática reduzida de lactato.

Conduta

A medida definitiva e desintoxicante é a hemodiálise de urgência, recomendada pelo comitê internacional EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning) quando há lactato > 20 mmol/L, pH ≤ 7,0 ou falência orgânica associada à metformina.

O bicarbonato de sódio intravenoso pode ser utilizado apenas como medida de resgate transitória para manter a estabilidade miocárdica (pH alvo ≥ 7,15) enquanto a máquina é montada, mas a infusão isolada sem diálise não remove a toxina e agrava a sobrecarga volêmica e hiperosmolaridade.

Como isso cai nas provas

Sulfonilureia (glibenclamida): a apresentação é dominada por hipoglicemia sustentada que exige infusão contínua de glicose e octreotide, sem ânion gap aumentado nem acidose lática grave isolada.

Anticolinérgicos (biperideno): o quadro traz síndrome anticolinérgica evidente (pele seca, midríase, mucosas ressecadas, íleo paralítico e retenção urinária), sem disfunção metabólica grave na gasometria.