O que decide a resposta

"Parada de menstruação há três anos; ciclos anteriores com duração de 35 a 45 dias." A paciente apresenta amenorreia secundária e deseja engravidar.

Após afastar gestação com teste de gravidez (pressuposto na conduta), a propedêutica laboratorial inicial mandatória para rastreio etiológico baseia-se na dosagem de FSH e Prolactina (idealmente associados ao TSH), permitindo separar causas ovarianas periféricas de disfunções centrais e hiperprolactinemia.

Raciocínio clínico

Diante de uma amenorreia secundária (ausência de menstruação por tempo ≥ 3 ciclos prévios ou ≥ 6 meses), o raciocínio diagnóstico segue etapas bem delimitadas:

A primeira medida é sempre descartar gravidez com beta-hCG. Excluída a gestação, investigam-se os compartimentos do eixo hipotálamo-hipófise-ovário-útero.

O TSH e a prolactina avaliam disfunções tireoidianas e hiperprolactinemia. O FSH é o hormônio que localiza o nível do distúrbio: se estiver elevado (geralmente acima de 25-40 mUI/mL), indica hipogonadismo hipergonadotrófico por insuficiência ovariana prematura; se estiver baixo ou normal, direciona para etiologia hipotalâmica, hipofisária ou anovulação crônica.

O histórico de oligomenorreia prévia (ciclos de 35-45 dias) levanta a hipótese de síndrome dos ovários policísticos, porém o diagnóstico desta exige obrigatoriamente a exclusão prévia de hiperprolactinemia e falência ovariana. A dosagem de LH não é indicada no rastreio inicial porque sua relação com o FSH não é mais critério diagnóstico, e a testosterona total não é prioritária na ausência de manifestações clínicas de hiperandrogenismo no exame físico.

Por que acontece

A hiperprolactinemia inibe a liberação pulsátil do GnRH pelo hipotálamo, bloqueando a secreção de gonadotrofinas e gerando anovulação e amenorreia.

O FSH reflete a integridade do feedback ovariano: a depleção dos folículos reduz a secreção de estrogênio e inibina B, levando à elevação acentuada do FSH por perda do feedback negativo.

Conduta

A investigação laboratorial de primeira linha na amenorreia secundária, conforme o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e a FEBRASGO, consiste em:

• –Teste de gravidez (beta-hCG urinário ou sérico)
• –Prolactina e TSH
• –FSH

Não dosar LH rotineiramente na triagem inicial: a antiga relação LH/FSH > 2:1 foi abandonada pelos consensos internacionais de anovulação crônica (Critérios de Rotterdam e diretriz internacional de SOP 2023) por baixa sensibilidade e especificidade. A dosagem de androgênios séricos fica reservada aos casos com suspeita de hiperandrogenismo clínico ou virilização.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome dos Ovários Policísticos vs Hiperprolactinemia: a dosagem de prolactina é o divisor obrigatório para afastar prolactinoma antes de fechar o diagnóstico de anovulação por SOP.
• –Insuficiência Ovariana Prematura vs Amenorreia Hipotalâmica: ambas cursam com hipoestrogenismo e amenorreia, mas o FSH encontra-se elevado na falência ovariana e baixo ou normal na causa hipotalâmica.
• –Relação LH/FSH vs FSH isolado: bancas tentam induzir a solicitação conjunta de LH e FSH para avaliar SOP, mas o marcador que define o compartimento e possui valor diagnóstico inicial é apenas o FSH.