O que decide a resposta

"Cefaleia occipital há 6 horas" e "reflexos osteotendinosos profundos exaltados com aumento de área reflexógena" em gestante com antecedente de hipertensão crônica e PA de 160 × 100 mmHg fecham o diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta com sinais de gravidade (iminência de eclâmpsia).

Em unidade sem suporte avançado, a paciente precisa ser transferida, mas nunca sem antes receber a dose de ataque de sulfato de magnésio. Como o transporte inviabiliza a manutenção venosa contínua segura, a escolha é o esquema de Pritchard: 4 ampolas a 10% (10 mL = 1 g/ampola → 4 g IV) associadas a 2 ampolas a 50% (10 mL = 5 g/ampola → 10 g IM, sendo 5 g em cada glúteo).

Raciocínio clínico

Gestante de 29 semanas, previamente hipertensa, com descontrole pressórico agudo e sintomas neurológicos francos. A cefaleia persistente e a hiper-reflexia com aumento de área reflexógena traduzem hiperexcitabilidade do sistema nervoso central secundária a edema e vasoespasmo cerebral.

No diagnóstico diferencial:

• –Cefaleia tensional ou enxaqueca não cursam com hiper-reflexia patológica nem justificam a descompensação pressórica em uma gestante no terceiro trimestre.
• –Hipertensão crônica isolada cursa com níveis pressóricos elevados, mas não gera sinais premonitórios neurológicos agudos sem sobreposição de pré-eclâmpsia.
• –Acidente vascular cerebral hemorrágico ou trombose venosa cerebral seriam diagnósticos diferenciais se houvesse déficit neurológico focal ou convulsão refratária, mas a prioridade imediata diante da encefalopatia hipertensiva gestacional é a profilaxia anticonvulsivante.

Identificada a iminência de eclâmpsia em maternidade de baixa complexidade, a prioridade absoluta antes de colocar a paciente na ambulância é bloquear o risco iminente de convulsão com sulfato de magnésio.

Por que acontece

O sulfato de magnésio atua como antagonista dos receptores NMDA no córtex cerebral e potente vasodilatador da microcirculação encefálica. Ao bloquear o influxo neuronal de cálcio, ele reduz o vasoespasmo e o edema cerebral vasogênico, elevando o limiar convulsígeno e prevenindo a crise eclâmptica.

Conduta

A conduta imediata para prevenção de eclâmpsia é a sulfatação pelo esquema de Pritchard (4 g IV + 10 g IM de ataque) ou Zuspan (4 g IV de ataque + 1-2 g/h IV em bomba de infusão contínua), conforme a FEBRASGO e o Ministério da Saúde (2023). Em transferências inter-hospitalares sem bomba de infusão confiável em transporte, o esquema de Pritchard é mandatório pela garantia da dose de depósito intramuscular que mantém nível terapêutico por até 4 horas.

A hidralazina intravenosa (5 mg IV a cada 20 minutos, máximo de 20 mg) está indicada para picos hipertensivos com PA sistólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg mantidas por mais de 15 minutos, para prevenir hemorragia intracraniana.

Não prescrever benzodiazepínicos (diazepam) para profilaxia ou controle inicial: eles deprimem o sistema nervoso central materno e fetal, dificultam a avaliação neurológica e não tratam a fisiopatologia do vasoespasmo cerebral, além de serem inferiores ao sulfato de magnésio em desfechos materno-fetais. Também não se deve tentar anti-hipertensivo oral para controle agudo de emergência nem reter a paciente em observação sem sulfatação prévia.

Como isso cai nas provas

Hipertensão na gestação se divide entre reconhecimento de gravidade e cálculo de diluição do sulfato de magnésio:

• –Hipertensão gestacional vs. pré-eclâmpsia: a hipertensão gestacional surge após 20 semanas sem proteinúria e sem disfunção de órgão-alvo; o aparecimento de cefaleia, escotomas, hiper-reflexia, plaquetopenia ou elevação de transaminases converte o caso em pré-eclâmpsia grave.
• –Esquema de Zuspan vs. esquema de Pritchard: Zuspan usa ataque venoso (4 g IV) e manutenção contínua venosa (1-2 g/h em bomba); Pritchard usa ataque combinado venoso e intramuscular (4 g IV + 10 g IM) com manutenção intramuscular (5 g IM a cada 4 horas), sendo a via de escolha para transferências e serviços sem bomba de infusão.
• –Hidralazina vs. nifedipino para pico pressórico: ambos servem para crise (PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg), mas a via oral rápida é com nifedipino comprimido de liberação imediata (10-20 mg VO); a hidralazina na emergência é feita por via intravenosa, e nunca em dose oral empírica de 25 mg para resolver crise aguda.