O que decide a resposta

"Assintomática. Radiograma de tórax: sem alteração. Teste tuberculínico = 5 mm."

Em contato intradomiciliar de tuberculose pulmonar, a ausência de sintomas e o radiograma normal afastam tuberculose ativa. Como a vacinação com BCG ocorreu no período neonatal e a criança tem 4 anos (portanto, vacinada há mais de 2 anos), o limiar de positividade do teste tuberculínico é ≥ 5 mm. O resultado de 5 mm confirma infecção latente e impõe o início do tratamento profilático.

Raciocínio clínico

A abordagem do contato pediátrico exige dois passos sequenciais: afastar doença ativa e, em seguida, diagnosticar ou descartar infecção latente.

Nosso paciente não tem tosse, febre, perda ponderal ou hipoatividade, e a radiografia de tórax é normal. Isso exclui a tuberculose ativa e contraindica o esquema de tratamento padrão com múltiplos fármacos.

Resta definir a presença de infecção latente da tuberculose (ILTB). O efeito da vacina BCG sobre a reatividade tuberculínica perde relevância clínica após 2 anos da aplicação. Portanto, aos 4 anos de idade, qualquer induração ≥ 5 mm em contato domiciliar é considerada positiva.

O diferencial de conduta aqui seria a repetição do teste em 8 a 12 semanas. Essa repetição busca documentar a viragem tuberculínica após a janela imunológica, mas aplica-se estritamente quando o primeiro teste é não reator (< 5 mm). Com induração já estabelecida em 5 mm, a infecção está comprovada e postergar a intervenção eleva o risco de progressão para formas graves.

Por que acontece

O teste tuberculínico avalia a imunidade celular do tipo tardia (hipersensibilidade tipo IV) mediada por linfócitos T sensibilizados ao Mycobacterium tuberculosis.

A reatividade cutânea induzida pela BCG aplicada ao nascimento decai progressivamente até se tornar desprezível após os primeiros 2 anos de vida, momento em que qualquer enduração de ≥ 5 mm reflete infecção primária recente adquirida dos contactantes domiciliares.

Conduta

Iniciar o tratamento da *infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB), conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil)

As opções preconizadas incluem o esquema 3HP (rifapentina semanal + isoniazida semanal por 12 semanas / 3 meses) para crianças a partir de 2 anos, a rifampicina diária por 4 meses (4R) ou a isoniazida diária por 180 a 270 doses (6 a 9 meses).

Não prescrever esquema quádruplo com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RIPE), pois seu uso pressupõe tuberculose em atividade, o que causaria toxicidade medicamentosa desnecessária em um paciente assintomático com radiografia limpa.

Como isso cai nas provas

• –Repetição do teste tuberculínico em 8 a 12 semanas: indica-se exclusivamente quando o teste inicial é < 5 mm no contato assintomático; com resultado ≥ 5 mm, a conduta é iniciar o tratamento da ILTB de imediato.
• –Ponto de corte do teste tuberculínico na infância: confunde-se o corte de 10 mm com o de 5 mm. Lembrar que o ponto de corte é ≥ 5 mm para contatos domiciliares, imunodeprimidos ou crianças vacinadas com BCG há mais de 2 anos.
• –Tuberculose ativa: para indicar o tratamento da doença (esquema tríplice ou quádruplo), o enunciado deve descrever sintomas compatíveis ou achados radiológicos (como linfonodomegalia hilar ou infiltrado/condensação).