O que decide a resposta

"Sudorese profusa, vômitos incoercíveis, salivação excessiva, alternância de agitação com prostração, e bradicardia" após choro súbito enquanto brincava perto de entulhos de construção. A combinação de dor inicial aguda com tempestade autonômica mista em criança pequena fecha o diagnóstico de escorpionismo grave.

Raciocínio clínico

O início súbito de dor em local com materiais de construção aponta de imediato para acidente por animal peçonhento. A chave do caso reside na evolução sistêmica rápida com sintomas colinérgicos e adrenérgicos sobrepostos em uma criança de 3 anos.

No diagnóstico diferencial entre os envenenamentos:

• –O acidente botrópico produz manifestações locais inflamatórias proeminentes (edema endurado, calor, equimoses e bolhas) e alteração do tempo de coagulação, sem síndrome autonômica.
• –O acidente crotálico caracteriza-se por ação neurotóxica periférica (fácies miastênica com ptose palpebral e oftalmoplegia) e miotóxica (rabdomiólise com urina escura), sem vômitos profusos ou sialorreia.
• –O loxoscelismo tem evolução indolente: a dor local pode demorar horas para surgir e instala-se uma placa marmórea em 24 a 72 horas, ou anemia hemolítica intravascular na forma cutâneo-visceral, sem sintomas autonômicos precoces.

Por que acontece

A toxina escorpiônica (tityustoxina) atua nos canais de sódio voltagem-dependentes, retardando sua inativação e despolarizando terminações nervosas repetidamente.

Esse estímulo contínuo provoca liberação maciça de acetilcolina e catecolaminas, produzindo tanto sinais parassimpáticos (sialorreia, vômitos incoercíveis, sudorese, bradicardia) quanto simpáticos (agitação, hipertensão inicial ou taquicardia), podendo evoluir para falência miocárdica direta.

Conduta

Soro antiescorpiônico (SAEsc) ou soro antiaracnídico (SAAr) na dose de 4 a 6 ampolas intravenosas, infundidas em 15 a 30 minutos, segundo as diretrizes do Ministério da Saúde.

A criança deve ser internada em unidade de terapia intensiva pediátrica com monitorização cardíaca contínua, eletrocardiograma e controle radiológico de tórax, pelo risco iminente de choque cardiogênico e edema agudo de pulmão.

Para alívio álgico, realiza-se bloqueio anestésico local com lidocaína a 1% sem vasoconstritor ou dipirona intravenosa; opioides devem ser evitados se houver depressão respiratória. Não se deve fazer torniquete, incisão local nem administração empírica de atropina para a bradicardia sem monitorização invasiva.

Como isso cai nas provas

Intoxicação exógena por agrotóxicos inibidores da colinesterase (organofosforados e carbamatos): manifesta-se com síndrome colinérgica semelhante (sialorreia, vômitos, broncorreia e bradicardia), mas não apresenta histórico de dor pontual aguda em entulho e responde rapidamente à atropinização.

Acidente crotálico: a confusão ocorre por ser um quadro com alterações sistêmicas e pouco edema local, mas é delimitado pela fácies miastênica de Rosenfeld (ptose bilateral) e mioglobinúria, sem vômitos incoercíveis.

Acidente loxoscélico: diferencia-se pelo tempo de evolução, já que a lesão característica (placa marmórea) demora de 24 a 72 horas para delimitar a isquemia focal, sem tempestade autonômica imediata.