O que decide a resposta

"Trofozoítos de Giardia lamblia e Entamoeba histolytica." A presença simultânea desses dois protozoários exige um fármaco com ação eficaz contra ambos os agentes; os derivados 5-nitroimidazólicos, representados pelo metronidazol, cobrem tanto a giardíase quanto a amebíase tissular.

Raciocínio clínico

A identificação de trofozoítos nas fezes confirma infecção ativa por dois protozoários patogênicos do trato gastrointestinal. A conduta terapêutica precisa contemplar ambas as espécies para evitar falha clínica e persistência de sintomas ou transmissão.

O diferencial de cobertura elimina as demais alternativas de imediato:

• –A teclozana atua exclusivamente como amebicida intraluminal, sem ação contra formas teciduais de Entamoeba e sem eficácia contra Giardia lamblia.
• –O tiabendazol é um benzimidazol voltado a helmintos, sobretudo estrongiloidíase, sem atividade anti-protozoária relevante.
• –O praziquantel é a droga de escolha para platelmintos (esquistossomose e teníase/himenolepíase), sem espectro contra protozoários.

Dessa forma, o metronidazol é o único agente entre as opções capaz de eliminar Giardia lamblia e tratar as formas invasivas de Entamoeba histolytica.

Por que acontece

O metronidazol é um pró-fármaco que penetra por difusão passiva nos protozoários anaeróbios e microaerófilos. No interior celular, sua porção nitro é reduzida pela enzima piruvato:ferredoxina oxidorredutase, gerando radicais livres citotóxicos que quebram as fitas de DNA do parasita e causam morte celular.

Conduta

Prescrever metronidazol oral, na dose de 35 a 50 mg/kg/dia dividida em 3 tomadas diárias por 7 a 10 dias (esquema suficiente para cobrir tanto a giardíase quanto a amebíase intestinal, conforme o Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde). Alternativas da mesma classe incluem tinidazol ou secnidazol (em dose única para maiores de 2 anos), além de nitazoxanida.

Não prescrever anti-helmínticos isolados (como albendazol, mebendazol ou ivermectina) quando o achado parasitológico for restrito a protozoários, pois eles não oferecem a taxa de cura necessária para amebíase invasiva. Idealmente, após o término do nitroimidazol na amebíase, pode-se associar um amebicida luminal (como teclozana) para erradicar cistos residuais na luz colônica, mas nunca utilizá-lo como monoterapia na presença de trofozoítos e diarreia.

Como isso cai nas provas

Protozoonoses intestinais vs helmintíases:

• –Helmintíases por nematódeos (Ascaris, ancilostomídeos, Enterobius): respondem a albendazol em dose única, enquanto Strongyloides stercoralis exige ivermectina em dose dobrada.
• –Esquistossomose (Schistosoma mansoni): responde a praziquantel em dose única (50-60 mg/kg), sem qualquer ação contra protozoários.
• –Amebicida luminal vs amebicida tissular: a teclozana elimina apenas cistos na luz do cólon; quadros diarreicos com trofozoítos exigem obrigatoriamente amebicida tecidual (metronidazol ou tinidazol).