O que decide a resposta

"Há duas semanas apresentara quadro de disúria e secreção em pênis" somado a "febre há 3 dias, associada a exantema generalizado, artralgia em mãos e edema em joelho esquerdo".

O quadro define a infecção gonocócica disseminada após uretrite não tratada, cujo agente etiológico, a Neisseria gonorrhoeae, apresenta-se à bacterioscopia como diplococo gram-negativo (tipicamente intracelular em neutrófilos). A banca utilizou a palavra "baciloscopia" no sentido amplo de bacterioscopia/Gram do líquido sinovial.

Raciocínio clínico

A sequência temporal é o mapa do diagnóstico: infecção de trato genital (uretrite purulenta) não tratada que evolui, semanas depois, para disseminação hematogênica. A fase inicial bacterêmica cursa com a tríade de febre, poliartralgia migratória/tenossinovite e lesões cutâneas (exantema pápulo-pustuloso ou hemorrágico), evoluindo a seguir para a fase articular localizada com monoartrite purulenta em grande articulação (joelho).

No diagnóstico diferencial:

• –Artrite séptica não gonocócica (por Staphylococcus aureus): acomete monoarticulação desde o início, sem história prévia de uretrite e sem a fase exantemática com tenossinovite migratória prévia; ao Gram, evidencia cocos gram-positivos em cachos.
• –Artrite reativa: também se manifesta semanas após infecção geniturinária (frequentemente por Chlamydia trachomatis), mas decorre de mecanismo imune estéril. O líquido sinovial na artrite reativa tem Gram e culturas negativas, além de comumente associar entesites, dactilite e conjuntivite.
• –Artrite tuberculosa: tem curso indolente e insidioso, sem exantema agudo ou uretrite semanas antes, sendo a pesquisa de BAAR indicada na suspeita de Mycobacterium tuberculosis.

Por que acontece

A Neisseria gonorrhoeae evade a imunidade local na mucosa uretral, invade vasos e dissemina-se por via hematogênica. Na membrana sinovial, a proliferação bacteriana recruta neutrófilos em grande quantidade para a cavidade articular, gerando exsudato purulento onde os microrganismos são fagocitados, sendo observados no interior dos leucócitos como pares de cocos gram-negativos.

Conduta

Internação hospitalar, artrocentese evacuadora (para alívio e análise do líquido) e antibioticoterapia parenteral.

O esquema de primeira linha é ceftriaxona 1 g IV a cada 24 horas (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, Ministério da Saúde 2020), mantida até 24 a 48 horas após melhora clínica evidente, completando no mínimo 7 dias de tratamento. Associa-se doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 7 dias (ou azitromicina 1 g dose única) para cobrir coinfecção por Chlamydia trachomatis caso não tenha sido afastada.

Não utilizar quinolonas empiricamente devido às altas taxas de resistência da N. gonorrhoeae, e nunca postergar o início do antimicrobiano venoso aguardando o resultado final de culturas. Convocar e tratar as parcerias sexuais dos últimos 60 dias.

Como isso cai nas provas

• –Artrite gonocócica vs Artrite reativa: a artrite gonocócica tem líquido sinovial com bactéria viável (diplococo gram-negativo) e responde a antibiótico; a artrite reativa é uma sinovite estéril (Gram e cultura negativos), tratada com anti-inflamatórios não esteroides.
• –Artrite gonocócica vs Artrite por Staphylococcus aureus: S. aureus cursa com cocos gram-positivos em cachos e monoartrite hiperaguda sem exantema pápulo-pustuloso nem uretrite recente.
• –Artrite séptica vs Artrites microcristalinas (gota/pseudogota): as artrites por cristais apresentam bacterioscopia negativa e identificam cristais com birrefringência à microscopia de luz polarizada.