O que decide a resposta

"Mãe recebeu ampicilina 5 horas antes do parto." O limiar que define a profilaxia intraparto adequada para Streptococcus agalactiae (EGB) é de ≥ 4 horas de betalactâmico intravenoso (ampicilina ou penicilina cristalina) antes do nascimento.

Como a profilaxia foi adequada e o recém-nascido é a termo e "encontra-se bem", não há indicação de coleta de exames laboratoriais ou antibioticoterapia: a conduta é a observação clínica em alojamento conjunto por no mínimo 36 a 48 horas.

Raciocínio clínico

Diante de risco infeccioso perinatal para sepse neonatal precoce por EGB, a avaliação sequencial exige checar três variáveis: o estado clínico do recém-nascido, a idade gestacional e a qualidade da profilaxia antimicrobiana intraparto.

Primeiro, avalia-se a clínica: o bebê está completamente assintomático e com boa vitalidade. Se apresentasse qualquer sinal de sepse (gemência, taquipneia, tiragens, instabilidade térmica, hipoatividade), a conduta imediata seria a coleta de culturas e início de antibioticoterapia empírica com ampicilina e gentamicina.

Segundo, a profilaxia materna: a mãe recebeu ampicilina por via intravenosa 5 horas antes da expulsão fetal (5 h ≥ 4 h), o que cumpre o critério de profilaxia completa e eficaz contra a transmissão vertical do estreptococo.

Portanto, para o recém-nascido a termo, assintomático e com profilaxia materna adequada, qualquer intervenção invasiva (hemograma, PCR, hemocultura ou punção lombar) gera falso-positivos, atrasa o contato pele a pele e não traz benefício demonstrado.

Por que acontece

A administração de ampicilina ou penicilina intravenosa com antecedência de no mínimo 4 horas atinge concentrações bactericidas elevadas no líquido amniótico e nas secreções vaginais. Isso reduz drasticamente a carga bacteriana e a taxa de colonização do feto durante a passagem pelo canal de parto, abortando a cascata inflamatória da sepse precoce.

Conduta

Manter em alojamento conjunto em observação clínica seriada, com aferição periódica de sinais vitais durante o período mínimo de 36 a 48 horas, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP).

Não solicitar hemograma ou proteína C-reativa para triagem e não colher hemocultura de rotina no paciente assintomático com profilaxia materna plena. A dosagem de reagentes de fase aguda nas primeiras 6 a 12 horas de vida tem baixa acurácia diagnóstica pelo estresse fisiológico do parto e leva ao uso desnecessário de antimicrobianos.

Como isso cai nas provas

A profilaxia para EGB se confunde principalmente em duas situações:

• –Profilaxia materna inadequada (< 4 horas ou uso de eritromicina/clindamicina sem antibiograma prévio comprovando sensibilidade): o RN a termo e assintomático ainda assim dispensa triagem laboratorial ou punção pelas diretrizes modernas, mantendo-se em observação clínica em alojamento conjunto por pelo menos 48 horas.
• –RN com sinais clínicos de sepse precoce: qualquer desconforto respiratório ou alteração do tônus separa este caso do bebê saudável e exige imediatamente internação em UTI/semi-intensiva, hemocultura, líquor e início de ampicilina intravenosa associada a um aminoglicosídeo (gentamicina).
• –Infecções congênitas (TORCH): apresentam estigmas anatômicos e crônicos intrauterinos (calcificações intracranianas, restrição de crescimento, coriorretinite), enquanto a sepse neonatal precoce por EGB se manifesta nas primeiras 24-72 horas de vida com acometimento cardiorrespiratório agudo.