O que decide a resposta

"Áreas de coleções acima da carina até pescoço associados com espessamentos dos tecidos adjacentes e níveis hidroaéreos" somadas a "área de flutuação na região mandibular e submandibular esquerda". A presença de abscesso cervical profundo com gás e extensão para o mediastino superior em paciente instável (PA 88 × 62 mmHg, FC 128 bpm) impõe drenagem cirúrgica de urgência, sem espaço para atrasos com conduta expectante.

Raciocínio clínico

Uma infecção que começa no terceiro molar inferior e evolui com trismo, abaulamento cervical e sinais de sepse aponta diretamente para infecção dos espaços cervicais profundos. A tomografia confirma coleções purulentas com nível hidroaéreo que descem pelo pescoço até o nível supracarinal, configurando uma mediastinite descendente necrotizante em fase inicial.

No diagnóstico diferencial de massas cervicais agudas e dolorosas:

• –O cisto do ducto tireoglosso ou cisto de fenda branquial infectado cursa com nódulo inflamatório localizado e bem delimitado, sem a história odontogênica prévia, sem trismo e sem extensão para múltiplos compartimentos fasciais.
• –A celulite facial e cervical simples causaria hiperemia e edema difuso em tecidos moles, mas não demonstraria coleções organizadas e níveis hidroaéreos na tomografia.
• –O abscesso periamigdaliano pode causar trismo e disfagia, porém decorre de amigdalite prévia e abaula o pilar amigdaliano com desvio de úvula, sem flutuação submandibular externa primária.

Frente a coleções purulentas organizadas e choque séptico, antibioticoterapia e suporte clínico são cruciais, mas insuficientes: o controle do foco infeccioso por intervenção cirúrgica imediata é o que define o prognóstico.

Por que acontece

As raízes dos segundos e terceiros molares inferiores situam-se abaixo da linha de inserção do músculo milo-hióideo, permitindo que processos infecciosos atinjam diretamente o espaço submandibular. A partir dali, a infecção progride pelas fáscias cervicais profundas — em especial pelo espaço retrofaríngeo e espaço perigoso (danger space) —, permitindo que a gravidade e a pressão negativa intratorácica facilitem a descida do pus para o mediastino.

Conduta

Drenagem cirúrgica cervical ampla (cervicotomia com abertura e desbridamento dos espaços fasciais acometidos, exploração do mediastino superior por via transcervical e colocação de drenos de sucção contínua), associada à proteção imediata de via aérea e suporte intensivo. A abordagem torácica formal pode ser poupada neste momento porque as coleções estão restritas à porção acima da carina.

O esquema antimicrobiano empírico intravenoso de escolha, segundo as diretrizes de infecções graves de cabeça e pescoço, deve cobrir flora mista aeróbia e anaeróbia da cavidade oral: ampicilina-sulbactam 3 g IV a cada 6 horas ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 horas (ou ceftriaxona associada a metronidazol).

Aguardar culturas para operar ou reavaliar imagem em 24 horas não pode ser feito: a mortalidade da mediastinite necrotizante ultrapassa 30% a 40% quando o desbridamento e a drenagem cirúrgica são postergados.

Como isso cai nas provas

• –Abscesso cervical profundo com mediastinite: confunde-se com abscesso periamigdaliano complicado. A orofaringoscopia com abaulamento de pilar amigdaliano e desvio da úvula identifica o periamigdaliano, enquanto o dente acometido, trismo intenso e edema em assoalho de boca/submandibular marcam a infecção odontogênica e a angina de Ludwig.
• –Cisto congênito infectado (ex.: fenda branquial): confunde-se com abscesso de espaço cervical profundo. O cisto infectado apresenta-se em adultos jovens como massa cística arredondada unilocular, móvel e sem foco dentário causal; a infecção profunda odontogênica disseca múltiplos planos anatômicos e produz gás entre as fáscias.