O que decide a resposta

"evacuações aquosas com grande quantidade de gotas de gordura" somado a "RNI = 13,6; tempo de tromboplastina parcial = 81,5 segundos; tempo de protrombina = 146,7 segundos". A esteatorreia crônica compromete a absorção de vitaminas lipossolúveis (K, A, D e E), gerando deficiência grave de vitamina K, o que explica o alargamento simultâneo do TP/RNI e do TTPA com sangramento cutâneo e hematúria.

Raciocínio clínico

O quadro reúne diarreia crônica com perda evidente de gordura fecal e manifestações hemorrágicas agudas (equimoses disseminadas e hematúria macroscópica).

O laboratório mostra coagulopatia grave com consumo dos fatores dependentes da vitamina K: fatores II, VII, IX e X. Como o fator VII possui a menor meia-vida (cerca de 4 a 6 horas), o tempo de protrombina (TP) se alarga precocemente. Com a depleção mantida, os fatores da via intrínseca (IX) e da via comum (II e X) também caem, prolongando expressivamente o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA).

No diagnóstico diferencial:

• –Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT): cursa com plaquetopenia grave (< 30.000/mm³) e anemia hemolítica microangiopática, mantendo TP e TTPA normais. Nesta paciente, as plaquetas estão preservadas (140.000/mm³).
• –Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD): apresentaria plaquetopenia franca, consumo de fibrinogênio e contexto de sepse ou choque, ausentes no relato.
• –Insuficiência hepática aguda ou crônica agudizada: causaria redução na síntese dos mesmos fatores, porém as transaminases estão normais/discretas (AST 66 UI/L, ALT 44 UI/L) e a história central é a má absorção intestinal crônica.

Por que acontece

A vitamina K necessita da formação de micelas mistas com sais biliares e gorduras para ser absorvida no íleo. Na esteatorreia crônica, a vitamina K não absorvida é excretada nas fezes, paralisando a enzima hepática gama-glutamil carboxilase, o que impede a ativação biológica dos fatores II, VII, IX e X.

Conduta

Administração de fitomenadiona (vitamina K₁) 10 mg por via endovenosa lenta, diluída em solução fisiológica ou glicosada e infundida em 20 a 30 minutos.

Por haver sangramento ativo e RNI > 10, a restauração hemostática imediata idealmente associa complexo protrombínico (ou plasma fresco congelado se indisponível), enquanto a vitamina K parenteral restabelece a produção hepática contínua em 6 a 24 horas. Entre as alternativas oferecidas pela questão, a vitamina K é a intervenção indicada.

Não se deve transfundir concentrado de plaquetas, pois a contagem de 140.000/mm³ é hemostática e a disfunção é exclusivamente da cascata de coagulação plasmática.

Como isso cai nas provas

A deficiência de vitamina K costuma se confundir com:

• –Púrpura Trombocitopênica Imune ou Trombótica: cursam com sangramento e plaquetopenia importante (geralmente < 30.000/mm³), mas com TP e TTPA estritamente normais, enquanto a carência de vitamina K cursa com plaquetas normais ou limítrofes e tempos de coagulação alargados.
• –Hepatopatia crônica descompensada: também prolonga o TP, mas exibe estigmas periféricos (ascite, icterícia, eritema palmar) e plaquetopenia por hiperesplenismo, sem esteatorreia primária isolada.
• –Intoxicação por raticidas cumarínicos ou varfarina: apresenta perfil idêntico de coagulograma (TP e TTPA alargados), porém com história de ingestão acidental/exógena, sem diarreia crônica com gotas de gordura.