O que decide a resposta

"Dor de forte intensidade às evacuações há 2 semanas" associada a "sangramento vermelho vivo nas fezes" em paciente jovem e constipada. A dor lancinante especificamente desencadeada pela passagem das fezes fecha o diagnóstico de fissura anal, cuja confirmação dispensa exames invasivos e exige apenas o exame físico direcionado.

Raciocínio clínico

A fissura anal se manifesta com dor cortante ("em navalhada") durante a evacuação, que pode persistir por minutos a horas após o ato, acompanhada de sangue vermelho vivo em pequena quantidade nas fezes ou no papel higiênico. O antecedente de constipação crônica explica o trauma mecânico desencadeante pela passagem de fezes ressecadas.

O exame físico confirma o quadro apenas com a inspeção estática e dinâmica da borda anal, por meio do afastamento delicado das nádegas, revelando a úlcera linear — mais frequentemente localizada na linha média posterior (90% dos casos). O toque retal e a retossigmoidoscopia são contraindicados na fase aguda pela dor intensa e pela hipertonia esfincteriana reflexa.

No diagnóstico diferencial orificial:

• –A doença hemorroidária interna cursa tipicamente com sangramento indolor vermelho vivo (gotejamento no vaso); não causa dor lancinante evacuatória.
• –O abscesso anorretal produz dor contínua, latejante e progressiva, não restrita ao momento da evacuação, associada a tumefação inflamatória local e febre.
• –A retocolite ulcerativa manifesta-se por diarreia crônica com sangue, fezes com muco e tenesmo, e não por dor anal aguda em paciente constipada.

Por que acontece

A passagem de bolo fecal endurecido rompe o anoderma na linha média posterior, região de menor suporte muscular e vascularização limítrofe. A exposição das terminações nervosas somáticas e do esfíncter anal interno deflagra espasmo muscular reflexo mantido; essa hipertonia esfincteriana comprime as arteríolas locais, gerando isquemia tecidual que perpetua a dor e impede a cicatrização espontânea da lesão.

Conduta

O diagnóstico é puramente clínico, firmado pela inspeção anal. Não realizar toque retal nem anuscopia na vigência de dor intensa no quadro agudo.

O manejo inicial consiste em medidas clínicas conservadoras: dieta rica em fibras (25 a 30 g/dia) associada a ingestão hídrica abundante, banhos de assento mornos para relaxamento esfincteriano e pomadas de ação miorelaxante tópica por 6 a 8 semanas, como diltiazem a 2% ou nitratos tópicos (como trinitrato de glicerila a 0,2% ou dinitrato de isossorbida a 0,2%), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Coloproctologia e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS).

A esfincterotomia lateral interna fica reservada para casos crônicos refratários ao tratamento clínico otimizado, evitando-se qualquer intervenção cirúrgica de entrada pelo risco de incontinência fecal.

Como isso cai nas provas

Doença hemorroidária interna: a hemorroida interna sangra sem dor, enquanto a fissura anal sangra com dor cortante e intensa durante e após a evacuação.

Abscesso anorretal: a dor do abscesso é contínua e pulsátil, com massa perianal dolorosa e flogística, ao passo que a fissura apresenta dor em pontada deflagrada pela evacuação, sem abaulamento flutuante.

Trombose hemorroidária externa: manifesta-se por nódulo perianal violáceo de aparecimento súbito e dor constante e fixa, enquanto a fissura anal exibe solução de continuidade na anoderme e dor atrelada ao ato evacuatório.