O que decide a resposta

"Pulsos poplíteos e tibiais palpáveis simétricos bilateralmente" em uma paciente com "dor em panturrilhas ao caminhar em torno de 200 metros, em subidas". A presença de sintomas consistentes com isquemia muscular de esforço associada a pulsos preservados em repouso exige a medida do índice tornozelo-braço (ITB) pós-exercício para desmascarar a queda de pressão distal provocada pelo esforço.

Raciocínio clínico

A queixa é característica de claudicação intermitente vascular: dor muscular em panturrilhas desencadeada por esforço reprodutível (200 m, pior em aclives) e aliviada pelo repouso.

O achado de pulsos distais palpáveis em repouso não afasta estenose arterial com repercussão hemodinâmica sob estresse. Nesses casos, o ITB basal pode ser limítrofe ou até normal (> 0,90). O teste de caminhada (esteira ou marcha) com aferição do ITB imediatamente após o esforço reproduz o sintoma e documenta a queda pressórica no membro. Uma queda do ITB superior a 15% a 20% ou queda absoluta da pressão sistólica no tornozelo > 30 mmHg fecha o diagnóstico funcional de doença arterial periférica.

Métodos de imagem anatômicos, como ultrassonografia com Doppler, angiotomografia e angioressonância, não são exames diagnósticos de primeira linha para confirmação clínica; eles são reservados para o planejamento de revascularização. A arteriografia por cateterismo é exame invasivo terapêutico ou pré-intervencionista, nunca de triagem.

Por que acontece

Em repouso, a resistência vascular periférica e o fluxo sanguíneo basal são baixos o suficiente para que estenoses arteriais moderadas não causem gradiente pressórico significativo, mantendo a pulsatilidade distal.

Com o exercício físico, os músculos ativos demandam vasodilatação arteriolar acentuada; o aumento do fluxo através da lesão estenótica gera perda de carga e queda expressiva da pressão de perfusão distal, provocando dor isquêmica e redução documentável da pressão no tornozelo.

Conduta

A conduta diagnóstica inicial preconizada pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) e pelas diretrizes da AHA/ACC 2024 para investigação de doença arterial periférica é a aferição do ITB em repouso. Quando a suspeita clínica persiste e o ITB em repouso é normal ou limítrofe (0,91 a 1,30), está indicado o ITB pós-exercício (teste de esteira).

Exames seccionais contrastados e angiografia não devem ser solicitados nesta fase inicial de diagnóstico em paciente com claudicação sem indicação imediata de intervenção cirúrgica ou endovascular, evitando custos desnecessários, risco de nefrotoxicidade e radiação.

Como isso cai nas provas

• –Oclusão arterial aguda: o quadro surge subitamente com a regra dos 6 Ps (dor aguda, palidez, ausência de pulsos, parestesia, paralisia e hipotermia), sem história insidiosa de dor apenas ao caminhar.
• –Pé diabético e mediocalcinose: pacientes com diabetes de longa data frequentemente apresentam calcificação da camada média arterial (esclerose de Mönckeberg), tornando os vasos incompressíveis e elevando o ITB para > 1,40; nesses cenários, a avaliação diagnóstica requer o índice dedo-braço (pressão no hálux) ou ultrassom com análise espectral das ondas.