O que decide a resposta

"Alternando períodos de choro e calma, aumento do volume abdominal, vômitos amarelados e evacuação com sangue e catarro há 12 horas" somados a "massa palpável à direita". A combinação de dor em cólica paroxística, fezes em "geleia de groselha" e massa tubular palpável em lactente de 6 meses de idade fecha o diagnóstico de intussuscepção intestinal, sendo a ultrassonografia abdominal o exame padrão de escolha.

Raciocínio clínico

A faixa etária típica da invaginação ileocólica idiopática situa-se entre os 3 e os 12 meses de vida, desencadeada comumente por hiperplasia linfoide associada a infecção viral prévia. A crise de choro inconsolável com flexão de membros inferiores, intercalada por fases de letargia ou calma, traduz as ondas de peristaltismo tentando desobstruir o segmento invaginado.

No diagnóstico diferencial, a enterocolite necrosante acomete tipicamente recém-nascidos prematuros em unidade neonatal, não lactentes hígidos de 6 meses no pronto-socorro.

A estenose hipertrófica do piloro surge mais precocemente (em torno da terceira à oitava semana de vida) com vômitos alimentares não biliosos e em jato, mantendo a criança faminta após a ejeção, sem sangue nas fezes.

A apendicite aguda é incomum abaixo dos 2 anos e não se apresenta com crises paroxísticas intercaladas de acalmia nem massa em hipocôndrio associada a fezes mucossanguinolentas precoces.

Por que acontece

Um segmento proximal do intestino delgado (geralmente o íleo terminal) invagina para o interior do ceco ou cólon ascendente, tracionando o mesentério. Esse mecanismo causa estase venosa, edema da parede e isquemia da mucosa, o que leva à descamação epitelial associada a sangramento e secreção de muco ("fezes em geleia de groselha").

Conduta

O diagnóstico confirmatório é realizado pela ultrassonografia de abdome, que evidencia os sinais de "alvo", "rosquinha" ou "pseudorrim", com sensibilidade e especificidade próximas de 100%.

Estabilizado nosso paciente com hidratação venosa e sonda nasogástrica, a redução não operatória por enema pneumático ou hidrostático guiado por ultrassom ou fluoroscopia é a intervenção de escolha, segundo o consenso da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

A redução cirúrgica (laparoscópica ou aberta) fica reservada para casos com sinais de peritonite, perfuração intestinal, choque refratário ou falha da redução hidrostática/aérea.

Como isso cai nas provas

Estenose hipertrófica do piloro: lactente mais jovem (3 a 8 semanas) com vômitos em jato, não biliosos e alcalose metabólica hipoclorêmica; a intussuscepção acomete lactentes mais velhos (6 a 9 meses), com vômitos biliosos e fezes mucossanguinolentas.

Divertículo de Meckel: apresenta-se como enterorragia maciça indolor em crianças menores de 2 anos, sem a massa palpável ou as cólicas paroxísticas da invaginação, exceto quando o próprio divertículo serve de ponto de partida para intussuscepção.

Enterocolite necrosante: restrita ao período neonatal e associada a fatores de risco como prematuridade e início de dieta enteral, cursando com pneumatose intestinal ao raio-x simples, e não com imagem em alvo ao ultrassom.