O que decide a resposta

"febre e dor abdominal em hipocôndrio direito há 1 dia", "icterícia +++/4+", "T = 38º C", com "bilirrubina direta = 6,7 mg/dl" e leucocitose com desvio. A presença simultânea de dor em hipocôndrio direito, icterícia colestática e febre configura a tríade de Charcot, que fecha o diagnóstico de colangite aguda — complicação bacteriana infecciosa decorrente da obstrução coledociana por coledocolitíase.

Raciocínio clínico

O quadro reúne os três elementos da tríade de Charcot: dor no quadrante superior direito, icterícia com predomínio direto e febre (38 °C), acompanhados de taquicardia e leucocitose com desvio à esquerda. Essa síndrome define colangite aguda bacteriana ascendente. O enunciado questiona de qual afecção essa síndrome é complicação, apontando para a causa base obstrutiva: o cálculo no ducto colédoco.

No diagnóstico diferencial, a colecistite aguda decorre da impactação litiásica no ducto cístico. Ela manifesta-se com dor inflamatória no hipocôndrio direito e febre, mas tem sinal de Murphy positivo e habitualmente preserva o fluxo biliar principal, cursando sem icterícia importante (bilirrubinas normais ou discretamente elevadas). Aqui, o Murphy é negativo e a bilirrubina direta atinge expressivos 6,7 mg/dL.

A esteato-hepatite justificaria discretas elevações de transaminases em quem já possui esteatose prévia, mas é incapaz de provocar quadro agudo infeccioso sistêmico com febre, desvio à esquerda e colestase exuberante. A pancreatite aguda biliar pode ser deflagrada pela migração de cálculos, mas cursa tipicamente com dor epigástrica em faixa associada a vômitos e hiperamilasemia/lipasemia, sem constituir a infecção da via biliar descrita.

Por que acontece

O cálculo impactado na via biliar principal gera estase e aumento da pressão hidrostática intrabiliar, rompendo as junções oclusivas dos colangiócitos. Bactérias que ascendem do duodeno (como Escherichia coli e Klebsiella) proliferam na bile estagnada e translocam para a circulação venosa e linfática hepática, gerando bacteremia, febre e resposta inflamatória sistêmica.

Conduta

Internação hospitalar imediata, hidratação venosa vigorosa e início precoce de antibioticoterapia venosa de amplo espectro cobrindo bacilos Gram-negativos entéricos e anaeróbios (como ceftriaxona 2 g/dia associada a metronidazol 500 mg a cada 8h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g a cada 6h), conforme as Diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines 2018 - TG18).

O pilar definitivo é a descompressão biliar urgente. O método preferencial é a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com papilotomia e desobstrução por extração do cálculo ou colocação de prótese biliar.

A abordagem cirúrgica aberta de emergência não deve ser realizada de rotina, pois a laparotomia em vigência de colangite descompensada carrega morbimortalidade expressivamente superior à drenagem endoscópica.

Como isso cai nas provas

O quadro de colangite aguda oriundo de coledocolitíase costuma ser colocado em oposição a outras alterações do trato biliar:

• –Colecistite aguda: cursa com sinal de Murphy positivo e dor mantida, mas não apresenta icterícia franca (bilirrubina total costuma ser < 2-3 mg/dL), enquanto a colangite gera icterícia visível com bilirrubina direta acentuada e Murphy frequentemente ausente.
• –Cólica biliar simples: a dor em hipocôndrio direito dura menos de 6 horas, não há febre e as provas inflamatórias e canaliculares encontram-se normais.
• –Lesão iatrogênica de via biliar: também produz colestase e dilatação da via biliar com icterícia e risco de colangite, mas exige antecedente de manipulação cirúrgica recente (colecistectomia prévia).