O que decide a resposta

"Exame sumário de urina = hemácias: >100 por campo; dismorfismo eritrocitário: presente; proteína 1+/4+." A presença inequívoca de hematúria dismórfica (origem glomerular) associada a hipertensão arterial grave de início recente, edema e perda aguda de função renal (creatinina de 4,5 mg/dl) fecha a definição sindrômica de síndrome nefrítica.

Raciocínio clínico

O quadro reúne a tétrade nefrítica completa: hematúria glomerular comprovada por dismorfismo eritrocitário, hipertensão descontrolada, retenção volêmica com edema e azotemia importante. Os sinais sistêmicos — febre vespertina subaguda, sopro regurgitante em foco aórtico, leucocitose e petéquias subungueais — apontam para endocardite infecciosa como a causa etiológica da glomerulonefrite mediada por imunocomplexos.

No diagnóstico diferencial sindrômico:

• –Síndrome nefrótica cursa com proteinúria maciça (≥ 3,5 g/24h ou 3+/4+ a 4+/4+ no EAS) e sedimento urinário habitualmente pobre em hemácias dismórficas, ao passo que a urina da paciente tem proteína de apenas 1+/4+ com hematúria exuberante.
• –Nefropatia diabética tem evolução crônica e insidiosa, marcada por albuminúria persistente sem dismorfismo eritrocitário agudo; ademais, o controle glicêmico é bom (HbA1c = 6,9%).
• –Nefropatia maligna hipertensiva gera lesão vascular aguda, mas cursa obrigatoriamente com retinopatia avançada (exsudatos, hemorragias em chama de vela ou papiledema), que foi expressamente afastada pelo fundo de olho normal.

Por que acontece

Antígenos bacterianos da endocardite geram imunocomplexos circulantes que se depositam no glomérulo, ativando a via do complemento e deflagrando inflamação capilar.

A ruptura mecânica da barreira de filtração força a passagem das hemácias pelo túbulo sob estresse osmótico, gerando o dismorfismo eritrocitário, enquanto a queda abrupta da taxa de filtração retém sódio e água, culminando em hipertensão volumétrica e edema.

Conduta

Colher 3 pares de hemoculturas de sítios venosos distintos antes de iniciar a antibioticoterapia empírica direcionada à endocardite infecciosa subaguda (geralmente ceftriaxona associada a ampicilina ou vancomicina, conforme o perfil de risco), além de realizar ecocardiograma transesofágico, segundo a diretriz de Endocardite Infecciosa da SBC (2020) e ESC (2023).

Para a complicação renal imediata, suspender enalapril e hidroclorotiazida diante da creatinina de 4,5 mg/dl e hipercalemia (K = 6,2 mEq/L), iniciar medidas hipocalemiantes urgentes e manejar a hipervolemia com diuréticos de alça intravenosos (furosemida) ou terapia renal substitutiva, se houver refratariedade.

Não prescrever anti-inflamatórios ou manter bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona durante a fase aguda da injúria renal hipercalêmica.

Como isso cai nas provas

Glomerulopatias costumam ser testadas na diferenciação sindrômica entre nefrítica e nefrótica:

• –Síndrome nefrótica: caracterizada por proteinúria maciça (≥ 3,5 g/24h), hipoalbuminemia e anasarca, sem hematúria dismórfica expressiva.
• –Hipertensão acelerada-maligna: cursa com perda de função renal e picos pressóricos similares, mas exige alterações agudas à fundoscopia (hemorragias, exsudatos ou edema de papila), que não ocorreram aqui.