O que decide a resposta

A decisão decorre da associação entre "febre há 8 horas (2 picos de 38°C)" e "leucócitos= 890 mm³ (segmentados 23%)". A conta da contagem absoluta de neutrófilos (CAN) é: 890 × 0,23 = 204,7 neutrófilos/mm³, valor bem inferior ao limiar definidor de < 500 neutrófilos/mm³.

Estamos diante de uma neutropenia febril em paciente com neoplasia hematológica e DPOC prévia, o que impõe internação hospitalar e início imediato de antibiótico intravenoso de amplo espectro com cobertura antipseudomonas.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de neutropenia febril é uma emergência oncológica absoluta. A definição exige temperatura axilar aferida ≥ 38,3°C em aferição única ou ≥ 38,0°C sustentada por 1 hora (ou repetida em intervalo de até 12 horas), somada a neutrófilos < 500/mm³ (ou < 1.000/mm³ com previsão de nadir < 500/mm³ nas 48 horas seguintes). No caso, o nadir aos 14 dias do ciclo quimioterápico traduziu-se em neutropenia grave (205 neutrófilos/mm³).

Definida a neutropenia febril, a etapa seguinte é a estratificação de risco. Pelo escore MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer), pacientes com neoplasia hematológica (leucemia linfoide crônica), neutropenia profunda e comorbidades pulmonares (DPOC) pontuam baixo (< 21 pontos), sendo classificados como alto risco.

Pacientes de alto risco não são candidatos a tratamento ambulatorial. A conduta não admite alta com sintomáticos e nem terapia oral em domicílio, tampouco a espera pelo resultado de culturas e imagens antes de iniciar os fármacos, pois o atraso no início do tratamento aumenta drasticamente a mortalidade por choque séptico.

Por que acontece

A ausência de neutrófilos impede a montagem de uma resposta inflamatória tecidual visível, como formação de abscesso ou consolidação radiológica exuberante, fazendo da febre frequentemente a única manifestação clínica.

A quimioterapia provoca quebra de integridade da barreira mucosa gastrointestinal (mucosite microscópica), permitindo a translocação bacteriana direta de bacilos Gram-negativos entéricos e de Pseudomonas aeruginosa para a corrente sanguínea, com rápida evolução para choque séptico.

Conduta

Internação hospitalar e início imediato de monoterapia intravenosa antipseudomonas na primeira hora da admissão (tempo porta-agulha ≤ 60 minutos), conforme as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA 2018) e da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC).

As opções de primeira linha incluem cefepime 2 g IV a cada 8 horas, piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 horas ou meropenem 1 g IV a cada 8 horas.

Não se deve associar glicopeptídeo (como vancomicina) de rotina na abordagem inicial: ela fica restrita a indicações específicas, como suspeita de infecção de cateter venoso central, mucosite grave, instabilidade hemodinâmica ou colonização prévia conhecida por MRSA.

Como isso cai nas provas

• –Neutropenia febril de baixo risco: o candidato a tratamento ambulatorial com ciprofloxacino oral + amoxicilina-clavulanato oral deve apresentar escore MASCC ≥ 21, tumor sólido, ausência de disfunções orgânicas e suporte familiar seguro com proximidade de hospital terciário — tumor hematológico como leucemia ou linfoma exclui essa conduta na grande maioria dos casos.
• –Adição empírica de vancomicina: a inclusão de cobertura contra Gram-positivos resistentes exige critérios objetivos (instabilidade hemodinâmica, infecção de partes moles, cateter infectado, mucosite grau 3-4); sem esses achados, a conduta correta é monoterapia betalactâmica.