Mulher, 43a, procura atendimento médico queixando-se de dor em abdome inferior de moderada intensidade, 2- 3x/semana, acompanhada por distensão abdominal recorrente há 1 ano e diarreia 3-4 episódios/dia sem muco ou sangue. A dor e a distensão são piores imediatamente antes e aliviadas pela evacuação. O quadro é agravado pelo estresse e pela ingestão de alimentos condimentados, frituras e bebida alcoólica. Exame físico: IMC = 26kg/m², toque retal: sem alterações. A CONDUTA PARA INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA É:
A colonoscopia não é o primeiro passo em paciente com menos de 45 anos, sem histórico familiar de risco e sem sinais de alarme como sangramento ou perda de peso.
A endoscopia digestiva alta avalia o trato gastrointestinal superior e não está indicada para investigação de dor em abdome inferior e diarreia funcional.
O hemograma e a PCR compõem a avaliação laboratorial básica recomendada para afastar anemia e doença inflamatória intestinal em pacientes com suspeita de síndrome do intestino irritável.
A dosagem de gordura fecal é reservada para investigação de síndromes de má absorção com suspeita de esteatorreia, o que não ocorre na diarreia líquida aquosa sem perda ponderal descrita.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › Síndrome do Intestino Irritável e Distúrbios Funcionais
O que decide a resposta
"Dor em abdome inferior [...] 2-3x/semana, acompanhada por distensão abdominal recorrente há 1 ano e diarreia [...] sem muco ou sangue. A dor e a distensão são piores imediatamente antes e aliviadas pela evacuação." O quadro preenche os critérios de Roma IV para síndrome do intestino irritável com diarreia (SII-D) em paciente jovem (< 45-50 anos) e sem sinais de alarme, o que indica investigação laboratorial inicial para afastar doença orgânica antes de indicar procedimentos invasivos.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta dor abdominal recorrente (≥ 1 dia por semana nos últimos 3 meses, com início há mais de 6 meses) associada à defecação e alteração do hábito intestinal. Trata-se da apresentação típica dos distúrbios funcionais gastrointestinais.
O diferencial principal da diarreia crônica com dor inclui a doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa e doença de Crohn), doença celíaca e infecções crônicas. A ausência de sinais de alerta (emagrecimento, sangramento retal, sintomas noturnos, febre, anemia ou idade ≥ 45-50 anos ao início) afasta a necessidade de colonoscopia imediata.
A abordagem moderna preconiza o diagnóstico positivo da síndrome do intestino irritável com triagem laboratorial básica e não invasiva para afastar inflamação ou causas sistêmicas, poupando a paciente de procedimentos endoscópicos desnecessários.
Por que acontece
A síndrome do intestino irritável decorre de desregulação do eixo cérebro-intestino, hipersensibilidade visceral e alteração da motilidade intestinal mediada por estresse e certos alimentos, sem lesão estrutural ou inflamatória mucosa evidente.
Como a mucosa intestinal é macroscopicamente e histologicamente íntegra, os marcadores inflamatórios sistêmicos permanecem normais, justificando o uso de hemograma e PCR para afastar doenças inflamatórias ativas.
Conduta
A diretriz do American College of Gastroenterology (ACG 2021) e os consensos de Roma IV recomendam para suspeita de SII-D: hemograma completo, proteína C reativa (ou calprotectina fecal) e sorologia para doença celíaca (IgA total e anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA).
A colonoscopia não deve ser realizada de rotina em pacientes com menos de 45-50 anos que preencham critérios de Roma IV sem sinais de alarme, pois tem baixíssimo rendimento diagnóstico para causas orgânicas nesse grupo.
A endoscopia digestiva alta não tem papel na avaliação primária de sintomas colônicos isolados, e a pesquisa de gordura fecal só é indicada se houver sinais de má absorção (esteatorreia, fezes oleosas ou perda ponderal importante).
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente na fronteira entre a síndrome funcional e as doenças diarreicas orgânicas:
- –Doença inflamatória intestinal: difere da SII pela presença de sangue/muco nas fezes, perda de peso, sintomas noturnos ou elevação expressiva de PCR e calprotectina fecal.
- –Doença celíaca: cursa com diarreia crônica e distensão, porém é diferenciada pela confirmação sorológica com anti-tTG IgA e biópsia duodenal.
- –Câncer colorretal: manifesta-se em faixas etárias mais avançadas (≥ 45-50 anos), com sangramento, anemia ferropriva ou alteração recente e progressiva do hábito intestinal, situações em que a colonoscopia é obrigatória de entrada.
Para memorizar
- –Roma IV para SII: dor abdominal recorrente (≥ 1x/sem nos últimos 3 meses) associada a ≥ 2 critérios (relação com evacuação, mudança na frequência ou na consistência das fezes)
- –Sem sinais de alarme em < 45-50 anos: diagnóstico clínico com exames laboratoriais de exclusão
- –Investigação básica na SII-D: hemograma, PCR (ou calprotectina fecal) e sorologia para doença celíaca
- –Colonoscopia de início apenas se: idade ≥ 45-50 anos, perda de peso, sintomas noturnos, sangramento digestivo ou história familiar de neoplasia/DII
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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