O que decide a resposta

A alternativa correta afirma que "Tabagismo e uso de pílulas anticoncepcionais orais combinadas são fatores de risco controversos em relação ao desenvolvimento da neoplasia maligna da mama". O Instituto Nacional de Câncer (INCA) e as diretrizes do Ministério da Saúde classificam o tabagismo e o uso de contraceptivos hormonais orais combinados como fatores com evidência controversa ou com aumento de risco discreto e transitório, em oposição a fatores de risco consolidados como radiação ionizante e obesidade pós-menopausa.

Raciocínio clínico

A análise de fatores de risco para o câncer de mama exige separar o que tem relação causal estabelecida daquilo cuja associação é fraca, transitória ou controversa.

A obesidade na pós-menopausa é um dos principais fatores modificáveis definidos, o que anula a alternativa A. O tecido adiposo torna-se a principal fonte de estrogênios após a falência ovariana.

A radioterapia torácica em mulheres jovens (frequentemente realizada para tratamento de Linfoma de Hodgkin, uma neoplasia hematológica/não sólida) confere risco relativo cumulativo muito alto, exigindo protocolo de rastreamento precoce com ressonância magnética e mamografia a partir dos 25 a 30 anos (ou 8 anos após a irradiação). Isso torna a alternativa B incorreta.

A amamentação é comprovadamente um fator protetor na população geral, reduzindo a exposição cumulativa a ciclos anovulatórios e promovendo diferenciação terminal do epitélio mamário, o que descarta a alternativa D.

Resta a alternativa C: a literatura científica e os manuais do INCA apontam o tabagismo como fator de associação inconclusiva/controversa com o câncer de mama, enquanto os anticoncepcionais orais combinados elevam discretamente o risco relativo apenas durante o período de uso, efeito que desaparece cerca de 10 anos após a suspensão.

Por que acontece

Na pós-menopausa, a enzima aromatase presente no tecido adiposo periférico converte androgênios adrenais (como a androstenediona) em estrona, mantendo estímulo proliferativo estrogênico constante sobre o epitélio mamário.

A radiação ionizante no parênquima mamário em desenvolvimento (antes dos 30 anos) causa quebras na dupla fita de DNA e mutações somáticas durante uma fase de alta taxa mitótica celular. Já os contraceptivos orais têm impacto epidemiológico discreto porque as formulações modernas empregam doses baixas de esteroides sintéticos, com normalização do risco relativo após a interrupção.

Conduta

As ações de controle do câncer de mama na Atenção Primária à Saúde devem priorizar o estímulo à amamentação, combate ao sedentarismo, controle do peso corporal e redução do consumo de bebidas alcoólicas, conforme as Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil (Ministério da Saúde/INCA).

Para a população de risco habitual entre 50 e 69 anos, a recomendação brasileira oficial é o rastreamento mamográfico bienal. Não se deve solicitar rastreamento de rotina com mamografia antes dos 50 anos ou ultrassonografia como triagem isolada em mulheres assintomáticas de risco habitual, evitando sobrediagnóstico e intervenções desnecessárias.

Mulheres com antecedente de irradiação torácica entre os 10 e 30 anos são estratificadas no grupo de alto risco: a conduta exige mamografia anual associada à ressonância magnética mamária a partir dos 25 anos ou 8 anos após a radioterapia (o que ocorrer mais tarde).

Como isso cai nas provas

• –Obesidade na pré-menopausa versus na pós-menopausa: na pós-menopausa, a obesidade eleva o risco devido à aromatização periférica no tecido adiposo; na pré-menopausa, ciclos anovulatórios frequentes em mulheres com obesidade grave podem, paradoxalmente, não aumentar o risco relativo para subtipos com receptores hormonais positivos.
• –Rastreamento habitual versus rastreamento de alto risco por radioterapia torácica prévia: a paciente de risco habitual inicia mamografia bienal aos 50 anos (Ministério da Saúde); a mulher com antecedente de radioterapia em manto para linfoma antes dos 30 anos inicia rastreamento anual combinado com ressonância magnética e mamografia a partir dos 25 a 30 anos (ou 8 anos após a exposição).