O que decide a resposta

"Antecedente pessoal: 2 partos pré-termo com 24 e 27 semanas de gestação. Ultrassonografia obstétrica: colo uterino de 15 mm." O comprimento cervical de 15 mm está bem abaixo do limiar de ≤ 25 mm avaliado antes de 24 semanas (nossa paciente está com 19 semanas), o que, somado ao histórico de perdas espontâneas no segundo trimestre/início do terceiro sem relato de contratilidade dolorosa, define a insuficiência istmocervical e indica cerclagem uterina.

Raciocínio clínico

A distinção inicial fundamental é afastar trabalho de parto prematuro (TPP). O TPP pressupõe contrações uterinas regulares e dolorosas provocando esvaecimento e dilatação cervical. Diante de uma gestante assintomática de 19 semanas, sem contrações e encaminhada apenas para seguimento no pré-natal, o achado de colo curto decorre de fragilidade biomecânica cervical, configurando insuficiência istmocervical (IIC).

A conduta diante de colo ≤ 25 mm entre 16 e 24 semanas varia conforme os antecedentes:

• –Em gestante com parto prematuro espontâneo prévio: a conduta consagrada é a cerclagem uterina (cerclagem indicada por ultrassonografia), associada ou não à progesterona vaginal.
• –Em gestante sem histórico de prematuridade com colo curto incidental: a conduta padrão é a progesterona vaginal isolada, não havendo indicação rotineira de cerclagem.

O pessário cervical ainda carece de benefício robusto consolidado que substitua a cerclagem em pacientes com antecedente de prematuridade e colo curto, ficando reservado a protocolos de pesquisa ou contraindicações formais ao procedimento cirúrgico.

Por que acontece

Na insuficiência istmocervical, há um defeito estrutural na matriz extracelular do colo (menor proporção de colágeno e alteração da elastina). Com o aumento da pressão intrauterina e do peso fetal no segundo trimestre, o colo cede passivamente, encurtando e dilatando sem desencadear contrações uterinas dolorosas prévias.

Conduta

A conduta é a cerclagem uterina pela técnica de McDonald (ou Shirodkar), realizada idealmente entre 14 e 24 semanas quando indicada por ultrassom, conforme as recomendações da FEBRASGO e do ACOG.

A cerclagem deve ser realizada sob anestesia em ambiente cirúrgico, afastando-se antes infecção intra-amniótica clínica ou rotura de membranas. Também se associa progesterona natural micronizada 200 mg por via vaginal à noite até 36 semanas.

Não se prescreve tocolítico venoso de rotina nem corticoterapia antenatal nesta idade gestacional (19 semanas), pois não há trabalho de parto instalado e o feto não atingiu o limiar de viabilidade periparto para benefício da maturação pulmonar.

Como isso cai nas provas

Trabalho de parto prematuro se confunde com insuficiência istmocervical: o TPP exige contrações uterinas regulares associadas a apagamento e dilatação cervical dinâmica; a insuficiência istmocervical cursa com encurtamento e dilatação passiva e indolor, sem contratilidade uterina associada.

Cerclagem eletiva baseada na história se confunde com cerclagem baseada no ultrassom: a cerclagem por história é indicada precocemente (12 a 14 semanas) em mulheres com perda de repetição prévia típica (≥ 3 perdas de segundo trimestre ou partos pré-termo extremos); a cerclagem guiada por ultrassom é feita entre 16 e 24 semanas para quem tem ao menos 1 parto pré-termo espontâneo prévio e apresenta colo ≤ 25 mm na medida seriada.