O que decide a resposta

"Antecedente de três cesáreas" somado a "pesquisa de estreptococo do grupo B positiva com 36 semanas" e "grande quantidade de líquido claro em fundo de saco vaginal". A presença de três cesáreas prévias contraindica a indução de parto pelo risco de rotura uterina, exigindo via alta; e a rotura das membranas em paciente colonizada por EGB impõe a antibioticoprofilaxia, mesmo com parto cesárea planejado.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) a termo (38 semanas). A conduta geral na RPMO de termo é a resolução da gestação, pois a conduta expectante eleva a morbidade infecciosa materna e fetal sem trazer benefícios de maturidade pulmonar.

A via de parto é definida pela história obstétrica. Mulher com duas ou mais cesarianas anteriores tem contraindicação formal ao trabalho de parto induzido, pelo risco inaceitável de rotura uterina. Logo, a indicação é de cesariana.

Resta a indicação da antibioticoprofilaxia intraparto para o estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae). Na cesariana eletiva fora de trabalho de parto e com bolsa íntegra, a profilaxia não é necessária. Porém, havendo rotura de membranas ou início de trabalho de parto, a via ascendente está aberta e a profilaxia passa a ser obrigatória antes do nascimento.

Por que acontece

A barreira mecânica que protegia a cavidade amniótica foi rompida pela amniorrexe. Com o colo aberto e membranas rotas, o Streptococcus agalactiae presente na microbiota vaginal e perineal ascende para a cavidade uterina, expondo o feto ao risco de sepse neonatal precoce e pneumonia congênita, independentemente de o parto ocorrer por via abdominal.

Conduta

Cesariana precedida de antibioticoprofilaxia para EGB com penicilina G cristalina (5 milhões UI em dose de ataque intravenosa, seguida de 2,5 a 3 milhões UI a cada 4 horas até o clampeamento do cordão) ou ampicilina (2 g intravenosa em dose de ataque, seguida de 1 g a cada 4 horas), conforme recomendações da FEBRASGO e do CDC.

A cirurgia não deve ser postergada por 24 horas para "esperar efeito", mas a primeira dose do antibiótico deve ser infundida imediatamente na admissão cirúrgica. É contraindicado o uso de ocitocina ou misoprostol para indução de parto nesta paciente devido ao risco catastrófico de rotura uterina associado às três cicatrizes prévias.

Como isso cai nas provas

• –Cesariana com bolsa íntegra vs. cesariana com bolsa rota: a profilaxia de EGB é dispensada na cesariana eletiva agendada com membranas íntegras e fora de trabalho de parto; basta romper a bolsa ou iniciar dinâmica para a profilaxia se tornar mandatória.
• –RPMO a termo com útero virgem vs. RPMO a termo com cesáreas prévias: no útero sem cicatriz, a conduta padrão é a indução do parto (preferencialmente com ocitocina); com duas ou mais cesáreas anteriores, a via de escolha é a cesariana direta.
• –Corioamnionite clínica vs. colonização por EGB: a colonização assintomática com bolsa rota exige profilaxia intraparto; se surgirem febre materna (≥ 37,8°C - 38,0°C), taquicardia ou líquido fétido, o diagnóstico passa a ser corioamnionite e exige antibioticoterapia terapêutica de amplo espectro (ampicilina + gentamicina).