Mulher, 32a, G3P2A0C0, idade gestacional de 23 semanas é encaminhada para o ambulatório de gravidez de alto risco por ser Rh negativa e apresentar prova de Coombs Indireto positivo com identificação de anticorpo anti- Lewis A, classe IgM. O pai da criança é Rh positivo, com fenotipagem de heterozigoto para o sistema Rh. Refere não ter recebido imunoglobulina anti-D profilática após o último parto. A conduta é:
O anticorpo identificado é anti-Lewis A da classe IgM, que não atravessa a placenta e não causa anemia fetal, tornando desnecessária a dopplerfluxometria da artéria cerebral média.
A cordocentese é um exame invasivo com risco de óbito fetal e aumento do sangramento fetomaterno; não há suspeita de anemia fetal que justifique o procedimento.
Como a paciente tem apenas anticorpos anti-Lewis IgM, ela é considerada não aloimunizada para o antígeno D e deve receber imunoglobulina anti-D pós-parto caso o concepto seja Rh positivo.
O anti-Lewis A é incapaz de provocar hemólise fetal independentemente de sua titulação, não havendo indicação de investigar anemia intrauterina.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Outras doenças na gestação › Anemia, Trombofilia e Tromboembolismo na Gestação
O que decide a resposta
"Identificação de anticorpo anti- Lewis A, classe IgM." A presença de um anticorpo da classe IgM contra o sistema Lewis não causa doença hemolítica perinatal, pois macromoléculas de IgM não cruzam a barreira placentária. Portanto, a paciente não está aloimunizada contra o antígeno Rh(D) e deve receber a profilaxia com imunoglobulina anti-D.
Raciocínio clínico
Toda gestante Rh negativa com Coombs indireto (teste de antiglobulina indireto) positivo exige identificação do anticorpo específico. A conduta depende exclusivamente de duas características: a classe da imunoglobulina e o potencial de causar hemólise fetal.
Anticorpos dos sistemas Rh (anti-D, anti-c, anti-E), Kell (anti-K) e Duffy são da classe IgG, atravessam a placenta e causam anemia fetal grave por hemólise ou supressão eritroide. Nesses casos, monitora-se a titulação e, atingido o título crítico (geralmente ≥ 1:16 para anti-D, ou qualquer título para Kell), inicia-se o rastreio de anemia fetal com Doppler da artéria cerebral média.
Aqui, o anticorpo isolado foi o anti-Lewis A da classe IgM. Como o IgM não tem transporte transplacentário e os antígenos Lewis são fracamente expressos nas hemácias fetais, o feto não corre risco de hidropisia ou hemólise. A gestante permanece suscetível à aloimunização pelo Rh(D) — já que o pai é Rh positivo — e, por isso, mantém a indicação formal de receber a imunoglobulina anti-D após o parto de feto Rh positivo.
Por que acontece
A molécula de IgM é um pentâmero de alto peso molecular (970 kDa) que não se liga aos receptores Fc neonatais (FcRn) do sinciciotrofoblasto, impedindo sua passagem para a circulação fetal. Além disso, os antígenos Lewis não são partes integrais da membrana eritrocitária no período intrauterino, sendo apenas adsorvidos do plasma mais tardiamente na infância.
Conduta
Seguimento habitual para gestante Rh negativa não sensibilizada contra o antígeno D, com repetição periódica do Coombs indireto para vigiar o surgimento de anti-D. Administrar a imunoglobulina anti-D 300 µg IM em até 72 horas pós-parto se o recém-nascido for confirmado Rh positivo com Coombs direto negativo (e entre 28 e 32 semanas de gestação, conforme o protocolo de profilaxia antenatal do serviço), segundo o Ministério da Saúde e a FEBRASGO.
Procedimentos invasivos como cordocentese ou amniocentese são contraindicados aqui, pois expõem o feto a riscos de perda gestacional e aumentam a hemorragia fetomaterna, podendo aí sim desencadear a isoimunização Rh(D) que até então não existe.
Como isso cai nas provas
- –Anticorpos que causam eritroblastose vs. anticorpos inofensivos: Rh (D, c, E, C) e Kell (anti-K) são IgG e causam anemia hemolítica fetal; Lewis (anti-Le^a, anti-Le^b) e sistema I são IgM e não atravessam a barreira placentária.
- –Doppler de artéria cerebral média (pico de velocidade sistólica > 1,5 MoM) vs. conduta conservadora: a investigação de anemia fetal só é indicada na vigência de aloimunização verdadeira por anticorpo patológico IgG em título crítico (≥ 1:16) ou Kell em qualquer título, nunca para anticorpos IgM isolados.
Para memorizar
- –Anticorpo anti-Lewis (IgM) não cruza placenta e não causa doença hemolítica perinatal
- –Coombs indireto positivo por anti-Lewis NÃO significa gestante isoimunizada para Rh(D)
- –Não indicar Doppler de ACM nem cordocentese para anticorpos IgM
- –Manter a profilaxia com imunoglobulina anti-D 300 µg no pós-parto (se RN Rh positivo) e na 28ª semana
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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