O que decide a resposta

"Idade gestacional de 20 semanas" e vacinação "independente de vacinação prévia para tétano". A dTpa é obrigatória a cada gestação a partir da 20ª semana justamente para proteção neonatal contra a coqueluche, mesmo em quem já tomou todas as doses prévias de tétano. A vacina da influenza é indicada em dose única anual em qualquer idade gestacional.

Raciocínio clínico

A abordagem vacinal da gestante sem comprovação prévia envolve proteger a mulher e induzir imunidade passiva transplacentária para o feto.

A vacina dTpa deve ser feita a cada gestação, idealmente entre a 20ª e a 36ª semana (podendo ser feita até o puerpério imediato se perdida a janela). O objetivo não é apenas proteger a mãe contra tétano ou difteria, mas transferir anticorpos contra Bordetella pertussis para o recém-nascido. Por isso, mesmo que a paciente já tivesse tomado reforço de tétano há um mês, a dTpa seria aplicada.

Além da dTpa, a vacina contra influenza está indicada para todas as gestantes em qualquer trimestre durante as campanhas sazonais.

O esquema completo para quem não tem registro de imunização inclui também a complementação da cobertura para tétano com a dupla adulto (dT) para fechar três doses (sendo duas de dT e uma de dTpa) e a vacinação contra hepatite B (três doses: 0, 1 e 6 meses). A alternativa D falha ao omitir o componente da coqueluche e focar apenas na dT, ignorando a obrigatoriedade da dTpa.

Por que acontece

A transferência transplacentária ativa de anticorpos IgG maternos atinge seu pico a partir da metade do segundo trimestre de gestação. A aplicação da dTpa na mãe a partir de 20 semanas garante títulos elevados de anticorpos contra a coqueluche no sangue do cordão, conferindo imunidade passiva que protege o neonato nos primeiros meses de vida, antes que ele complete as doses da pentavalente.

Conduta

Aplicar dTpa em dose única a partir da 20ª semana de gestação (Ministério da Saúde).

Para esta gestante sem comprovação vacinal prévia, administra-se uma dose de dTpa e programa-se a complementação com duas doses de dT com intervalo de 30 a 60 dias entre elas, totalizando 3 doses de vacina com componente tetânico. Administrar também a vacina contra influenza (dose única anual) e iniciar o esquema de hepatite B em 3 doses (0, 1 e 6 meses). Atualmente, inclui-se também a vacina contra VSR em dose única a partir de 28 semanas de gestação.

Não prescrever vacinas de vírus vivos atenuados (como tríplice viral e varicela), que são formalmente contraindicadas durante a gravidez pelo risco teórico de infecção congênita.

Como isso cai nas provas

A vacinação na rotina do pré-natal costuma se confundir com dois pontos centrais:

• –dTpa versus reforço comum de dT: a presença de esquema de tétano prévio completo ou reforço recente NÃO anula a necessidade de dTpa na gravidez; a meta na gestação é a coqueluche (pertussis), e não apenas o tétano.
• –Vacinas inativadas versus vacinas de vírus vivos atenuados: vacinas inativadas (dTpa, influenza, hepatite B) são seguras na gestação, enquanto vacinas de vírus vivos (tríplice viral, varicela) são contraindicadas e exigem contracepção por 30 dias se administradas acidentalmente na idade fértil.