O que decide a resposta

"Teste de urinário: positivo. Ultrassonografia transvaginal realizada no mesmo dia: útero de volume normal, cavidade endometrial sem alterações com linha endometrial de 10 mm, ovários e anexos sem alterações ecográficas."

A presença de teste de gravidez positivo sem evidência intrauterina nem anexial de saco gestacional define, por conceito, gestação de localização indeterminada (GLI). O próximo passo obrigatório é dosar o β-hCG sérico quantitativo para guiar o seguimento.

Raciocínio clínico

Temos uma paciente em idade fértil com sangramento escasso e teste imunológico positivo, clinicamente estável e com abdome inocente. O exame físico não mostra dor anexial nem abaulamentos, e o colo uterino está impérvio.

O ultrassom transvaginal não encontrou vesícula gestacional dentro do útero nem massas anexiais ou líquido livre na pelve. Nesse cenário, existem três diagnósticos possíveis: gestação intrauterina muito inicial (tópica e viável), gestação ectópica ainda microscópica/não identificada, ou gestação inviável que regrediu precocemente.

Não se pode presumir abortamento completo: a paciente não relata eliminação prévia de restos ovulares e não temos curva laboratorial prévia. Dar alta presumindo aborto pode negligenciar uma gestação ectópica em evolução.

Da mesma forma, indicar laparoscopia exploradora imediata seria um procedimento cirúrgico desnecessário e invasivo para uma paciente clinicamente estável, assintomática e com anexos absolutamente normais ao ultrassom. A conduta correta é dosar o β-hCG quantitativo sérico basal e programar repetição em 48 horas.

Por que acontece

O saco gestacional só é visualizado à ultrassonografia transvaginal a partir do momento em que alcança dimensões de 2 a 3 mm, o que costuma correlacionar-se a níveis séricos de β-hCG acima da zona discriminatória (geralmente entre 1.500 e 2.000 mUI/mL). Em fases embrionárias muito precoces, o trofoblasto já secreta hCG suficiente para positivar o teste urinário, mas a estrutura ainda não tem resolução física para ser captada pelo transdutor ultrassonográfico.

Conduta

Solicitar a dosagem de β-hCG sérico quantitativo e orientar nova coleta em 48 horas, associada à reavaliação clínica e ultrassonográfica seriada, conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.

A relação entre o valor inicial de β-hCG e a zona discriminatória define o caminho: se estiver acima do limiar e o útero continuar vazio, a suspeita de ectópica sobe drasticamente; se estiver abaixo, a cinética de aumento (elevação esperada ≥ 35% a 50% em 48 h para tópica viável) ou queda ditará se estamos diante de evolução tópica, aborto espontâneo ou ectópica.

Não indicar laparoscopia na ausência de instabilidade hemodinâmica, dor pélvica relevante ou imagem de massa anexial suspeita. Também não dar alta definitiva à paciente sem confirmação do clareamento hormonal ou localização da gestação.

Como isso cai nas provas

• –Abortamento completo: a distinção é a história clínica. No abortamento completo há relato prévio de cólicas intensas, sangramento volumoso com eliminação tecidual macroscópica visível e confirmação de queda expressiva do β-hCG, enquanto na GLI a história é frustra e não há comprovação da perda gestacional.
• –Gravidez ectópica definida: a distinção é a visualização ecográfica direta de massa anexial com halo tubário/anel de fogo ou líquido livre em fundo de saco (sinal de dor e descompensação hemodinâmica), achados que estão completamente ausentes neste caso.