O que decide a resposta

"Saída de material compatível com restos ovulares" associada a "útero aumentado para 10 semanas, com orifício interno pérvio" em gestação de 12 semanas e 4 dias fecha o diagnóstico de abortamento incompleto. O tamanho uterino menor que a idade gestacional confirma a eliminação parcial do concepto, e os sinais de choque hipovolêmico (PA 90 × 60 mmHg e FC 120 bpm) impõem estabilização hemodinâmica e esvaziamento uterino imediato.

Raciocínio clínico

O quadro reúne dor em cólica, sangramento vaginal ativo volumoso e colo aberto com eliminação tecidual. No diagnóstico diferencial das formas clínicas de abortamento:

• –Aborto retido: o colo permanece fechado e não há eliminação tecidual ativa.
• –Aborto inevitável (em curso): o colo está pérvio, há dor e sangramento, porém o concepto ainda não foi expulso (útero compatível com a idade gestacional e sem saída de fragmentos).
• –Aborto completo: todo o conteúdo ovular já foi eliminado, o útero retorna às dimensões normais e o colo tende a se fechar rapidamente, cessando o sangramento intenso.

Com a eliminação parcial de fragmentos placentários e orifício interno entreaberto, o diagnóstico é de abortamento incompleto. Como a paciente apresenta sangramento vultoso e instabilidade hemodinâmica, não há indicação de conduta expectante ou medicamentosa isolada: a conduta requer ressuscitação volêmica imediata e esvaziamento uterino cirúrgico (por aspiração manual intrauterina — AMIU — ou curetagem).

Por que acontece

A persistência de fragmentos trofoblásticos aderidos à decídua impede a contração miometrial eficaz e o mecanismo de ligadura viva de Pinard. Sem a vasoconstrição mecânica dos vasos espiralados uterinos, o sangramento permanece ativo e volumoso, levando rapidamente à espoliação volêmica, taquicardia reflexa e hipotensão.

Conduta

Internação imediata com obtenção de dois acessos venosos calibrosos, expansão volêmica com cristaloides isotônicos e tipagem sanguínea com prova cruzada, além de administração de imunoglobulina anti-D se a paciente for Rh negativo não sensibilizada, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2018) e FEBRASGO (2021).

O esvaziamento uterino cirúrgico deve ser realizado logo após a estabilização inicial. Embora a AMIU seja preferível até 12 semanas por apresentar menor taxa de perfuração uterina e sinéquias, a curetagem uterina é alternativa consagrada e plenamente indicada, principalmente quando o colo já permite passagem do instrumental e o sangramento é volumoso. Métodos puramente medicamentosos ou observação seriada são contraindicados diante de instabilidade hemodinâmica e hemorragia ativa.

Como isso cai nas provas

• –Gravidez ectópica: dor pélvica desproporcional ao sangramento vaginal (que costuma ser discreto) associada a útero vazio e massa anexial dolorosa ao toque ou ultrassom; no abortamento incompleto, o útero contém restos e os anexos são livres.
• –Doença trofoblástica gestacional: sangramento com eliminação de vesículas em cacho de uva, útero maior do que o esperado para a idade gestacional e níveis desproporcionalmente elevados de hCG; no abortamento incompleto, o útero é menor que a idade gestacional calculada.
• –Ameaça de abortamento: presença de sangramento genital sem modificação cervical (colo impérvio), concepto tópico íntegro e viável à ultrassonografia; no abortamento incompleto, o colo está pérvio e há saída de material ovular.