Mulher, 32a, G3P3C0, sem parceiro fixo, comparece ao pronto atendimento queixando- se de dor em baixo ventre há sete dias, com piora nas últimas horas. Método anticoncepcional: acetato de medroxiprogesterona de depósito 150 mg intramuscular a cada três meses, há dois anos, última dose há dois meses e meio. Relata ausência de sangramento menstrual há vários meses. Exame físico: regular estado geral; corada, FR = 28 irpm; 38,8ºC; FC = 110 bpm; PA = 80 x 50 mmHg. Abdome: plano, doloroso à palpação superficial e descompressão brusca positiva. Exame ginecológico: colo uterino sem lesões macroscópicas, presença de secreção endocervical abundante, opalescente e viscosa exteriorizando-se pelo orifício externo.Toque vaginal: útero de volume normal, doloroso à mobilização do colo, anexo direito doloroso à mobilização e aumentado de volume. Ultrassonografia transvaginal: útero de tamanho normal, sem conteúdo intracavitário, anexo esquerdo normal, tuba direita dilatada com nodulação de 3,5 x 3,0 cm de aspecto heterogêneo, moderada quantidade de líquido espesso em cavidade peritoneal. O diagnóstico e a conduta são:
O tratamento ambulatorial por via oral destina-se exclusivamente à DIP leve e não complicada (Monif I); a paciente apresenta instabilidade hemodinâmica, abscesso pélvico e peritonite, configurando emergência cirúrgica.
A presença de massa anexial complexa associada a peritonite difusa, febre alta e choque séptico define abscesso tubo-ovariano roto (Monif IV), cuja conduta imediata consiste em cirurgia para controle de foco e antibioticoterapia parenteral.
A febre de 38,8 ºC, a secreção endocervical patológica e o uso correto de anticoncepcional injetável trimestral afastam prenhez ectópica, que se manifestaria com choque hemorrágico sem hipertermia.
A hidrossalpinge é uma complicação cicatricial tardia de DIP com acúmulo de líquido límpido estéril, incompatível com sepse, febre alta, líquido livre espesso e choque séptico.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doença Inflamatória Pélvica e Violência Sexual › Doença Inflamatória Pélvica
O que decide a resposta
A combinação de "38,8ºC; FC = 110 bpm; PA = 80 x 50 mmHg", "descompressão brusca positiva" e "tuba direita dilatada com nodulação de 3,5 x 3,0 cm (...) moderada quantidade de líquido espesso em cavidade" fecha o diagnóstico. O quadro traduz choque séptico associado a abdome agudo peritonítico secundário à rotura de abscesso tubo-ovariano, configurando DIP estágio IV de Monif, cuja indicação cirúrgica de urgência é mandatória.
Raciocínio clínico
A história clínica traz critérios maiores de DIP: dor pélvica, dor à palpação de anexos e à mobilização do colo uterino, somados a corrimento cervical purulento e febre alta. A ultrassonografia confirma massa anexial complexa com dilatação tubária (abscesso tubo-ovariano) e líquido livre espesso na pelve.
O diferencial com prenhez ectópica rota é afastado pela presença de febre elevada (38,8 ºC), secreção endocervical mucopurulenta e pelo uso regular e recente de acetato de medroxiprogesterona de depósito (método de altíssima eficácia, justificando a amenorreia como efeito colateral esperado). A ectópica rota causaria choque hipovolêmico hemorrágico, sem febre nem líquido peritoneal ecogênico/espesso sugestivo de secreção purulenta.
A hidrossalpinge representa uma sequela crônica de DIP prévia, caracterizada por dilatação tubária de conteúdo anecoico e paciente afebril, não justificando peritonite difusa e choque circulatório.
Por que acontece
A infecção ascendente do trato genital atinge as tubas e ovários, gerando exsudato purulento encapsulado. Com o aumento da tensão intraluminal e a necrose tecidual, a parede do abscesso rompe, derramando pus e mediadores inflamatórios diretamente no peritônio, o que deflagra peritonite generalizada e choque séptico vasodilatador.
Conduta
Laparotomia exploradora de urgência associada a antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro e ressuscitação volêmica imediata.
Conforme as recomendações do Ministério da Saúde (2022) e do CDC (2021), a suspeita de abscesso tubo-ovariano roto é indicação formal de exploração cirúrgica emergencial para lavagem exaustiva da cavidade, drenagem purulenta e salpingectomia ou ooforectomia da estrutura desvitalizada. O esquema antimicrobiano deve cobrir anaeróbios, enterobactérias e germes intracelulares (por exemplo, ceftriaxona endovenosa associada a metronidazol ou doxiciclina oral/EV; ou clindamicina endovenosa com gentamicina).
O tratamento clínico isolado ou a simples observação estão contraindicados diante de instabilidade hemodinâmica e peritonite difusa pelo risco imediato de óbito.
Como isso cai nas provas
A diferenciação mais frequente ocorre com:
- –Gestação ectópica rota: cursa também com dor pélvica súbita, descompressão brusca e hipotensão, mas a paciente apresenta sangramento genital anormal em vez de secreção mucopurulenta, além de ausência de febre e presença de hemoperitônio (líquido anecoico/com ecos de sangue) ao ultrassom, com teste de gravidez (β-hCG) positivo.
- –Abscesso tubo-ovariano íntegro (Monif III): a paciente está hemodinamicamente estável e sem peritonite generalizada, permitindo antibioticoterapia endovenosa inicial hospitalar por 48 a 72 horas, reservando-se a cirurgia ou drenagem percutânea para falha clínica ou abscessos volumosos (geralmente ≥ 8 a 10 cm).
Para memorizar
- –Classificação de Monif: I (endometrite/salpingite sem peritonite), II (salpingite com peritonite pélvica), III (abscesso tubo-ovariano íntegro), IV (abscesso roto / sepse)
- –Abscesso íntegro (Monif III): internação + antibiótico parenteral de saída; cirurgia se falha clínica em 48-72 h
- –Abscesso roto (Monif IV): cirurgia de emergência (laparotomia/laparoscopia) + antibioticoterapia endovenosa
- –Febre alta e secreção purulenta afastam abdome agudo hemorrágico (ectópica rota)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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