Mulher, 55a, branca, comparece ao Ambulatório de Ginecologia queixando-se de sensação de calor intenso pelo corpo, principalmente em região de tórax e face, 10 vezes ao dia, durando aproximadamente 10 minutos, há três anos. Frequentemente acorda à noite devido ao “calorão”. Já tentou usar roupas mais leves e frequentar ambientes ventilados, porém não notou melhora dos sintomas. Refere baixa ingesta de cálcio. Antecedente Pessoal: menopausa há dois anos, nega cirurgia, e comorbidades. Antecedentes familiares: negativo para neoplasias. Exame ginecológico: normal. Densitometria óssea: T-score de -2,2 em coluna lombar total e T- score de -1,3 em colo femoral. Mamografia: BIRADS@ 2. A conduta é prescrever:
A terapia hormonal combinada trata os fogachos graves e protege a massa óssea na osteopenia, com progestagênio obrigatório para proteger o endométrio do útero intacto.
Medidas comportamentais isoladas não controlam sintomas vasomotores graves que impactam o sono e as atividades diárias, para os quais a terapia hormonal é o tratamento de primeira linha.
O alendronato é reservado para osteoporose (T-score ≤ -2,5 ou fratura por fragilidade), não sendo indicado para osteopenia isolada, além de não tratar os sintomas vasomotores.
O uso de estrogênio sistêmico sem oposição de progesterona em mulher com útero íntegro causa proliferação endometrial e eleva drasticamente o risco de câncer de endométrio.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Climatério › Terapia Hormonal
O que decide a resposta
"Nega cirurgia" somado a "sensação de calor intenso... 10 vezes ao dia" e "menopausa há dois anos". Paciente com fogachos graves, dentro da janela de oportunidade (< 60 anos e < 10 anos de menopausa), com útero intacto: a terapia hormonal exige associação de progesterona ao estrogênio para proteção endometrial.
Raciocínio clínico
O caso apresenta três demandas simultâneas: alívio de sintomas vasomotores intensos refratários a medidas comportamentais, prevenção de perda de massa óssea e correção de carência nutricional.
A densitometria óssea revela T-score de -2,2 em coluna e -1,3 em fêmur, definindo osteopenia (T-score entre -1,0 e -2,5). Não há diagnóstico de osteoporose (que exigiria T-score ≤ -2,5 ou fratura por fragilidade prévia). Por isso, não há indicação de bisfosfonatos (como o alendronato).
A terapia hormonal sistêmica é a abordagem mais eficaz para os sintomas climatéricos e simultaneamente previne a progressão da perda óssea. Como a paciente tem útero e não apresenta contraindicações (mamografia BI-RADS 2, ausência de neoplasias, sem eventos cardiovasculares ou trombóticos prévios), o estrogênio deve obrigatoriamente ser combinado à progesterona para evitar hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio. O cálcio e a vitamina D entram pelo relato explícito de baixa ingestão e osteopenia associada.
Por que acontece
A queda dos níveis de estradiol na pós-menopausa altera o ponto de ajuste dos neurônios termorreguladores do hipotálamo medial, desencadeando respostas vasodilatadoras desproporcionais e episódios de fogachos. No endométrio, o estrogênio estimula a proliferação celular mitótica; a progesterona promove a diferenciação secretora e impede o estímulo proliferativo desordenado contínuo.
Conduta
Iniciar terapia hormonal combinada (estrogênio associado a progestagênio por via oral ou transdérmica), conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da The Menopause Society (2022).
Associar suplementação de cálcio elementar (500 a 1.000 mg/dia, para atingir o aporte diário de 1.200 mg/dia) e vitamina D (800 a 2.000 UI/dia), além de orientar a prática de exercícios resistidos.
Prescrever estrogênio isolado sistêmico nesta paciente é contraindicado pelo risco de hiperplasia e câncer endometrial devido à presença do útero.
Como isso cai nas provas
- –Terapia hormonal em paciente com útero vs histerectomizada: a presença de útero impõe a associação de progestagênio protetor; estrogênio isolado sistêmico só é permitido em histerectomizadas.
- –Osteopenia vs osteoporose: osteopenia tem T-score entre -1,0 e -2,5 e não recebe bisfosfonato de rotina; osteoporose exige T-score ≤ -2,5 ou fratura por fragilidade prévia, cenário em que o alendronato seria o fármaco de escolha.
- –Janela de oportunidade para início da terapia hormonal: idade < 60 anos ou início da menopausa há < 10 anos; fora desse intervalo, os riscos cardiovasculares superam os benefícios do início da terapia.
Para memorizar
- –Mulher com útero: estrogênio + progestagênio (protege o endométrio)
- –Mulher histerectomizada: estrogênio isolado
- –Janela de oportunidade da TH: idade < 60 anos ou menopausa < 10 anos
- –T-score entre -1,0 e -2,5 = osteopenia (não usar bisfosfonato isolado sem fratura/alto risco)
- –T-score ≤ -2,5 = osteoporose (indicação de alendronato)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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