Mulher, 35a, G0P0, vem referindo dor pélvica cíclica há 5 anos, retorna em consulta ginecológica para resultado de exame. Nunca fez uso de método contraceptivo. Ecografia transvaginal e abdominal: cisto ovariano de conteúdo espesso 3 cm e nódulo em região de ureter direito, com hidronefrose leve à direita. A conduta é:
O contraceptivo hormonal pode aliviar a dor cíclica, mas não desfaz a fibrose obstrutiva do ureter e expõe a paciente ao risco de exclusão renal silenciosa.
O acetato de medroxiprogesterona é uma opção no controle álgico da endometriose, mas a presença de hidronefrose contraindica o tratamento puramente clínico.
A abordagem cirúrgica é indispensável para desobstruir o ureter, proteger o parênquima renal e remover o foco de endometrioma ovariano associado.
Aguardar 6 meses sob progestagênio em vigência de dilatação de vias urinárias pode culminar em perda irreversível da função do rim direito.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Nódulo em região de ureter direito, com hidronefrose leve à direita". A presença de acometimento ureteral com repercussão obstrutiva (hidronefrose) constitui indicação cirúrgica formal e imediata na endometriose profunda, para evitar perda irreversível da função renal.
Raciocínio clínico
O caso traz uma paciente com dor pélvica cíclica e dois achados ultrassonográficos: um endometrioma ovariano de 3 cm e um nódulo de endometriose profunda envolvendo o ureter direito, com hidronefrose a montante.
Se o achado fosse apenas o endometrioma de 3 cm, a conduta padrão inicial seria o tratamento clínico com bloqueio hormonal (progestagênios ou anticoncepcionais contínuos), reservando a cirurgia para dor refratária, suspeita de malignidade ou diâmetro ≥ 4-6 cm.
No entanto, o acometimento do trato urinário muda o patamar da decisão. O nódulo ureteral causa estenose fibrótica extrínseca ou invasão parietal, levando à obstrução do fluxo urinário. O tratamento clínico medicamentoso pode até aliviar a dor, mas não reverte a fibrose de modo confiável e permite a progressão silenciosa para atrofia do parênquima renal e exclusão funcional do rim. Por isso, a cirurgia para desobstrução e exérese das lesões torna-se mandatória.
Por que acontece
A endometriose profunda provoca uma reação inflamatória crônica exuberante com intensa fibrose e cicatrização retrátil ao redor do ureter. Essa constrição extrínseca impede o livre fluxo da urina para a bexiga, aumentando a pressão retrógrada no sistema coletor e determinando hidronefrose, que comprime os túbulos renais e causa isquemia do parênquima.
Conduta
Tratamento cirúrgico por videolaparoscopia, com ureterólise ou ressecção segmentar do ureter acometido (com reanastomose término-terminal ou reimplante ureterovesical, a depender da altura da lesão), associado à enucleação/cistectomia do endometrioma ovariano direito, preservando ao máximo a reserva folicular (diretrizes FEBRASGO e ESHRE 2022).
Tratamento hormonal isolado não deve ser adotado neste cenário, pois o mascaramento dos sintomas de dor não impede a progressão da perda da função renal.
Como isso cai nas provas
- –Endometrioma ovariano isolado pequeno (< 4 cm): a conduta prioritária é o tratamento clínico medicamentoso (progestagênio ou contraceptivo contínuo); o que separa da conduta cirúrgica imediata deste caso é a vigência de hidronefrose por acometimento ureteral extrínseco, que impõe desobstrução cirúrgica.
- –Endometriose intestinal profunda com acometimento ileal ou estenose crítica com sinais de suboclusão: também exige abordagem cirúrgica, diferindo dos nódulos retais pequenos e oligossintomáticos, nos quais a terapia clínica medicamentosa pode ser a primeira linha de teste.
Para memorizar
- –Endometrioma < 4 cm isolado: tratamento clínico inicial (hormonoterapia).
- –Endometriose com acometimento de ureter e hidronefrose: cirurgia mandatória para salvar o rim.
- –A hidronefrose na endometriose pode ser assintomática e levar à perda renal silenciosa.
- –O bloqueio hormonal não desfaz a fibrose obstrutiva do ureter.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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