O que decide a resposta

"pH = 7,25; bicarbonato = 8 mEq/L; glicemia = 340 mg%" em paciente com "diabete melito tipo 1". A tríade de hiperglicemia (> 200 mg/dL), acidemia (pH < 7,30) e consumo de bicarbonato (HCO₃⁻ < 15 mEq/L) sela o diagnóstico de cetoacidose diabética (CAD).

A abordagem inicial mandatória envolve expansão volêmica com cristaloides e posterior infusão contínua de insulina.

Raciocínio clínico

A presença de dor abdominal, vômitos e taquipneia em uma criança com diabetes mellitus tipo 1 frequentemente simula abdome agudo cirúrgico ou gastroenterite aguda. No entanto, a taquipneia sem estertores reflete o padrão compensatório de Kussmaul para eliminar CO₂ frente a uma acidose metabólica grave, enquanto a dor abdominal decorre da própria cetose e do retardo no esvaziamento gástrico.

A gasometria confirma acidose metabólica com ânion-gap elevado: pH de 7,25 e bicarbonato de 8 mEq/L (que estratifica a CAD como moderada, definida por pH entre 7,10 e 7,24 ou bicarbonato entre 5 e 9 mEq/L segundo o consenso da ISPAD). Rotular o caso apenas como "hiperglicemia e desidratação" negligencia o distúrbio acidobásico subjacente que coloca a vida em risco.

Quanto à conduta, o primeiro passo é sempre a restauração hemodinâmica com solução isotônica de cristaloides (soro fisiológico a 0,9%), seguida de reposição de potássio e insulinoterapia intravenosa. O bicarbonato de sódio é formalmente contraindicado neste nível de pH, pois agrava a hipocalemia, causa acidose paradoxal do sistema nervoso central e retarda a resolução da cetose.

Por que acontece

A carência absoluta de insulina somada ao pico de hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol) estimula a lipólise descontrolada e a betaoxidação hepática de ácidos graxos livres, gerando corpos cetônicos (acetoacetato e beta-hidroxibutirato).

O acúmulo desses ácidos fracos consome as reservas de bicarbonato, precipitando a acidose metabólica que desencadeia íleo adinâmico com dor abdominal e vômitos, além de estimular o centro respiratório bulbar a promover hiperventilação.

Conduta

Infundir solução cristaloide isotônica (cloreto de sódio a 0,9%) na dose de 10 a 20 mL/kg na primeira hora, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024) e da International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD 2022).

Após a hidratação inicial e com potássio sérico seguro (≥ 3,5 mEq/L), iniciar insulina regular em infusão contínua na taxa de 0,05 a 0,1 U/kg/h — sem bolus inicial em pediatria, devido ao risco aumentado de edema cerebral.

Não prescrever bicarbonato de sódio para pH ≥ 6,90 e evitar o uso de soluções coloides, que não agregam benefício em relação aos cristaloides e elevam os custos e riscos alérgicos.

Como isso cai nas provas

Gastroenterite aguda: compartilha vômitos, dor abdominal e desidratação, mas a glicemia é normal e o bicarbonato não apresenta queda tão acentuada, a menos que haja choque hipovolêmico profundo.

Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH): cursa com glicemias bem mais elevadas (tipicamente > 600 mg/dL), osmolaridade plasmática efetiva elevada (> 320 mOsm/kg), mas com pH > 7,30 e bicarbonato > 15 mEq/L, sendo típico do diabetes tipo 2.

Uso de bicarbonato na CAD: frequentemente oferecido em alternativas incorretas; o ponto de corte que autoriza sua discussão é extremamente restrito, reservado a pH arterial < 6,90 com acidose refratária.