O que decide a resposta

"Atualmente sem queixas e com exame físico sem alterações", em uma criança "previamente hígida" cuja linfadenomegalia febril ocorreu "há cerca de 45 dias". Em pacientes imunocompetentes não gestantes, a toxoplasmose ganglionar adquirida é autolimitada e tem evolução benigna; com o quadro já resolvido espontaneamente, não há necessidade de tratamento medicamentoso.

Raciocínio clínico

A história descreve um quadro clássico de síndrome mononucleose-like que se resolveu sozinho. A sorologia com IgM e IgG positivos apenas documenta a infecção recente pelo Toxoplasma gondii.

No diagnóstico diferencial dessa síndrome febril com adenomegalia entram a mononucleose infecciosa por EBV (que costuma ter faringite exsudativa intensa e esplenomegalia), infecção aguda por CMV e soroconversão pelo HIV. Confirmada a etiologia por toxoplasmose, a decisão terapêutica depende unicamente do estado imunológico e de órgãos acometidos.

A terapia farmacológica (esquema com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico) fica restrita a quatro cenários bem definidos: imunodeprimidos, gestantes, recém-nascidos com toxoplasmose congênita e pacientes com acometimento visceral grave ou ocular (coriorretinite ativa). Como nossa paciente é imunocompetente e já está clinicamente curada, qualquer medicamento traria apenas risco de toxicidade, sem benefício.

Por que acontece

Em indivíduos imunocompetentes, os linfócitos T e a produção de interferon-gama debelam com eficiência a fase proliferativa dos taquizoítos. O parasita é então contido na forma de bradizoítos em cistos teciduais latentes, promovendo cura clínica espontânea e imunidade duradoura.

Conduta

A conduta padrão-ouro é a orientação e tranquilização da família, sem intervenção farmacológica, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria e do Ministério da Saúde.

Não se deve prescrever sulfadiazina, pirimetamina ou espiramicina para crianças hígidas com forma ganglionar resolvida, evitando exposição desnecessária a efeitos adversos hematológicos e cutâneos. Também não há indicação de isolamento escolar ou encaminhamento a serviço de alta complexidade.

Como isso cai nas provas

A confusão gira em torno da presença do IgM positivo gerar o reflexo automático de medicar:

• –Toxoplasmose na gestante: a detecção de infecção aguda (IgM/IgG reagentes com baixa avidez) impõe tratamento imediato com espiramicina para proteção fetal; já no imunocompetente não gestante, o IgM positivo isolado em quadro ganglionar benigno não indica terapia.
• –Toxoplasmose ocular (uveíte posterior/coriorretinite): mesmo em imunocompetentes, o acometimento ocular ameaça a acuidade visual e exige tratamento antiparasitário combinado a corticoide; na forma linfonodal pura, não se trata.
• –Ciclo biológico: as bancas costumam trocar o hospedeiro definitivo (que são os felídeos, nos quais ocorre o ciclo sexuado) pelo intermediário (o homem e outros mamíferos/aves, onde ocorre apenas o ciclo assexuado tecidual).