O que decide a resposta

"Mulher, 19a, assintomática, procura atendimento médico para resultado de exame (CMIA positivo)". Diante de um teste treponêmico inicial reagente pelo algoritmo reverso em paciente não gestante e sem lesões, a conduta exige complementar a investigação com teste não treponêmico (VDRL) para avaliar atividade da doença e um segundo teste treponêmico confirmatório, além de rastrear outras infecções sexualmente transmissíveis.

Raciocínio clínico

A paciente realizou um ensaio imunoenzimático por quimioluminescência (CMIA), que é um teste treponêmico automatizado adotado no algoritmo reverso de triagem para sífilis.

Um teste treponêmico isolado não define se a infecção é ativa, se representa cicatriz sorológica de contato prévio ou se é um resultado falso-positivo da plataforma. Por isso, a investigação exige a realização do VDRL para quantificar a resposta imune contra cardiolipina e direcionar a necessidade de tratamento. Se o VDRL for não reagente, um segundo teste treponêmico com metodologia diferente (como FTA-Abs ou TPHA) é necessário para confirmar a reatividade treponêmica.

Além disso, toda avaliação de suspeita de infecção sexualmente transmissível exige ofertar rastreio para HIV, hepatite B e hepatite C, checar a carteira de vacinação para hepatite B e reforçar o uso de preservativos.

Não se indica tratamento empírico com penicilina benzatina neste momento porque nossa paciente não é gestante, não tem sinais de sífilis primária ativa e tem seguimento ambulatorial garantido. A punção lombar é completamente descabida na ausência de manifestações neurológicas, oftalmológicas ou otológicas.

Por que acontece

O CMIA detecta anticorpos contra antígenos específicos de Treponema pallidum, que surgem precocemente e costumam permanecer positivos indefinidamente pela memória imunológica, mesmo após a cura clínica.

Já os testes não treponêmicos (VDRL) detectam anticorpos anticardiolipina liberados pelo dano tecidual do hospedeiro e pela lise do treponema, caindo com o tratamento adequado e permitindo diferenciar doença em atividade de cicatriz imunológica.

Conduta

Solicitar VDRL, teste treponêmico confirmatório por outra metodologia (FTA-Abs ou TPHA), sorologias para HIV, HBV e HCV, além de verificar a vacinação contra hepatite B, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST do Ministério da Saúde.

Não iniciar antibioticoterapia às cegas antes da titulação do VDRL em paciente assintomática e não gestante. Não realizar punção lombar na ausência de sintomas neuro-oftalmológicos ou falha terapêutica confirmada.

Como isso cai nas provas

• –Gestante com teste treponêmico positivo: em gestantes, qualquer teste reagente (rápido ou laboratorial) exige iniciar o tratamento imediatamente com penicilina benzatina na primeira consulta sem esperar o VDRL, para prevenir a transmissão vertical; em pacientes não gestantes e assintomáticos, aguardam-se os exames complementares.
• –Cicatriz sorológica versus infecção ativa: a infecção ativa cursa com VDRL reagente e em títulos que sobem ou se mantêm; a cicatriz sorológica apresenta teste treponêmico positivo para a vida toda com VDRL não reagente ou em títulos baixos e estáveis (≤ 1:4) após tratamento adequado.