O que decide a resposta

"Exame físico: chorosa; sudoreica; FC = 190 bpm; TAx. = 39°C. Neurológico: hiper-reflexia global e pupilas midriáticas." O achado que resolve a questão é a presença de sudorese, que separa o hiperestímulo simpático da toxíndrome anticolinérgica (esta cursa com anidrose e pele seca).

Raciocínio clínico

O quadro reúne taquicardia marcante (190 bpm), hipertermia (39°C), irritabilidade extrema, midríase e hiper-reflexia. Esse conjunto indica ativação adrenérgica maciça ou bloqueio parassimpático.

A toxíndrome anticolinérgica compartilha taquicardia, febre, midríase e agitação, mas produz anidrose, mucosas ressecadas, rubor facial e retenção urinária. A presença explícita de pele sudoreica elimina essa hipótese.

A síndrome anticolinesterásica (colinérgica) cursa tipicamente com o oposto no exame ocular e pulmonar: miose pontual, bradicardia (ou taquicardia em fase inicial nicotínica), broncorreia intensa, sialorreia e fasciculações.

A síndrome extrapiramidal decorre do bloqueio dopaminérgico agudo e manifesta-se por distonias agudas, opistótono, crise oculógira e trismo, sem essa tempestade autonômica febril e midriática típica. Resta a toxíndrome simpatomimética, com hiperatividade adrenérgica pura.

Por que acontece

A tempestade adrenérgica estimula receptores β₁ cardíacos (aumentando cronotropismo e inotropismo) e receptores α₁ pupilares (contração do músculo dilatador da pupila, gerando midríase). Embora a inervação das glândulas sudoríparas seja anatomicamente simpática mediada por acetilcolina, a ativação simpática generalizada estimula a sudorese profusa, gerando o padrão característico de pele quente e úmida.

Conduta

A base terapêutica para toxíndrome simpatomimética grave é o controle da hiperatividade adrenérgica e da temperatura com benzodiazepínicos endovenosos (midazolam 0,1 a 0,2 mg/kg ou diazepam 0,2 a 0,3 mg/kg), além de hidratação venosa e resfriamento corporal ativo.

Evite betabloqueadores isolados, pois o bloqueio β puro em estado de hiperadrenergia desencadeia vasoconstrição periférica reflexa por ação α₁ desimpedida (unopposed alpha-stimulation), piorando a hipertensão e a isquemia tecidual.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome anticolinérgica: também causa taquicardia, febre e midríase, mas cursa com pele seca e anidrose, enquanto a simpatomimética cursa com sudorese profusa.
• –Síndrome colinérgica (organofosforados e carbamatos): manifesta-se com hipersecreção generalizada, mas o padrão ocular típico é miose, em contraste com a midríase observada nas síndromes simpatomimética e anticolinérgica.