O que decide a resposta

"FC = 220 bpm; QRS estreito; dificuldade de visualização da onda P; ritmo regular" associado a "PA = 40 x 20 mmHg; pulsos periféricos finos; tempo de enchimento capilar = 4 seg".

No lactente (< 1 ano), a frequência cardíaca ≥ 220 bpm com complexo QRS estreito e ausência de ondas P visíveis define taquicardia supraventricular (TSV). A presença de hipotensão arterial e má perfusão periférica caracteriza instabilidade hemodinâmica, o que indica cardioversão elétrica sincronizada imediata.

Raciocínio clínico

O primeiro passo diante de uma taquiarritmia pediátrica é avaliar a largura do QRS. Como o complexo é estreito, descarta-se taquicardia ventricular, que se apresenta com QRS alargado (> 0,08 s em lactentes).

O segundo passo é diferenciar taquicardia sinusal de taquicardia supraventricular. Na taquicardia sinusal do lactente, a frequência cardíaca raramente ultrapassa 220 bpm, as ondas P precedem cada QRS com eixo normal e a frequência varia a cada estímulo (choro, dor, febre). Já na TSV, a frequência é tipicamente fixa e ≥ 220 bpm no lactente (≥ 180 bpm na criança maior), com ondas P ausentes ou anômalas, exatamente como observado.

O terceiro passo é avaliar a estabilidade hemodinâmica. Nosso paciente apresenta sinais francos de choque descompensado: letargia, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e PA de 40 × 20 mmHg. Em taquiarritmias com instabilidade, a conduta de escolha não permite atrasos com fármacos se o acesso venoso não estiver prontamente disponível: realiza-se a cardioversão elétrica imediata.

Por que acontece

A TSV decorre quase sempre de um mecanismo de reentrada (por via acessória ou nodal) que dispara impulsos atrioventriculares em frequência extrema. Em frequências tão altas (220 bpm), o tempo de enchimento diastólico ventricular cai drasticamente, o que despenca o volume sistólico e o débito cardíaco, culminando em choque cardiogênico e hipoperfusão tecidual sistêmica.

Conduta

Cardioversão elétrica sincronizada, na dose inicial de 0,5 a 1 J/kg (podendo ser aumentada para 2 J/kg se a primeira carga for refratária), conforme as diretrizes do PALS (Pediatric Advanced Life Support) da American Heart Association.

Simultaneamente, fornece-se oxigênio sob máscara com reservatório e suporte ventilatório.

Não se deve atrasar o choque elétrico para tentar punção venosa periférica ou infusão de medicamentos em um paciente com choque descompensado. Se um acesso venoso já estivesse estabelecido, uma dose rápida de adenosina (0,1 mg/kg) poderia ser tentada enquanto o cardioversor é carregado e posicionado, mas o choque sincronizado permanece a prioridade. A desfibrilação (não sincronizada) é contraindicada aqui pelo risco de disparar sobre a onda T e induzir fibrilação ventricular.

Como isso cai nas provas

Taquicardia supraventricular se confunde com:

• –Taquicardia sinusal: no lactente, a sinusal tem FC < 220 bpm, onda P presente e varia com estímulos; a TSV cursa com FC ≥ 220 bpm, sem P visível e ritmo fixo. Em crianças maiores de 1 ano, o ponto de corte da FC muda para 180 bpm.
• –Taquicardia supraventricular estável: difere da instável pela ausência de choque, hipotensão ou rebaixamento sensorial; na forma estável, a primeira linha consiste em manobras vagais (bolsa de gelo na face) seguidas de adenosina intravenosa em bólus rápido.
• –Taquicardia ventricular: diferencia-se pela duração do QRS, que na TV é alargado (> 0,08 s no lactente ou > 0,09 s na criança maior).