O que decide a resposta

"Dor em fossa ilíaca esquerda e baixo ventre há sete dias e dor miccional, disúria e saída de ar no final da micção há três dias." A combinação de dor inflamatória no trajeto do sigmoide com pneumatúria sela o diagnóstico sindrômico de fístula colovesical, cuja causa mais comum é a diverticulite aguda complicada. A histerectomia prévia removeu a barreira anatômica uterina entre o cólon e a bexiga.

Raciocínio clínico

A dor em fossa ilíaca esquerda com evolução subaguda aponta para inflamação do cólon sigmoide. O surgimento de queixas urinárias refratárias e eliminação de gás na urina (pneumatúria) indica comunicação direta entre a luz intestinal e o trato urinário inferior.

A doença diverticular do cólon responde por 65% a 80% das fístulas colovesicais. O antecedente de histerectomia é um fator facilitador reconhecido, pois o útero normalmente se interpõe entre a parede anterior do sigmoide e a cúpula vesical.

No diagnóstico diferencial etiológico:

• –O adenocarcinoma colorretal é a segunda causa principal de fístula colovesical (~15-20%), mas a apresentação subaguda febril/inflamatória em fossa ilíaca esquerda fala a favor da etiologia diverticular.
• –A doença de Crohn pode fistulizar para a bexiga, mas envolve o íleo terminal, e não o ângulo de Treitz (que fica na transição duodenojejunal).
• –O câncer primário de bexiga raramente fistuliza para o cólon e se manifestaria primariamente por hematúria macroscópica indolor, não por dor inflamatória em fossa ilíaca esquerda.

Por que acontece

A micro ou macroperfuração de um divertículo do sigmoide gera uma reação inflamatória pericólica bloqueada. Quando o processo inflamatório adere à cúpula da bexiga, a necrose tecidual contínua corrói as paredes dos órgãos em aposição, criando um trajeto fistuloso pelo qual ar e fezes passam do intestino (área de maior pressão) para a luz vesical.

Conduta

A investigação diagnóstica exige tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste oral/intravenoso (e sem contraste vesical prévio), demonstrando espessamento parietal do cólon adjacente à bexiga e presença de gás no interior vesical sem instrumentação prévia. Antes da abordagem cirúrgica definitiva, a colonoscopia é obrigatória após o controle do quadro agudo para excluir adenocarcinoma do cólon, conforme a diretriz da ASCRS (American Society of Colon and Rectal Surgeons) 2020.

O tratamento definitivo é cirúrgico: ressecção do segmento colônico doente (sigmoidectomia) com anastomose primária (com ou sem estoma de proteção) ou procedimento a Hartmann, associada à desinserção da fístula e rafia do orifício vesical com drenagem por sonda vesical de demora por 7 a 14 dias.

Como isso cai nas provas

• –Câncer colorretal com invasão vesical: diferencia-se da diverticulite pela colonoscopia obrigatória pré-operatória e biópsia; o tabagismo no enunciado atua como indutor de hipótese neoplásica, mas a diverticulite continua sendo a causa predominante.
• –Doença de Crohn fistulizante: acomete classicamente o íleo terminal (fístula enterovesical), cursando com diarreia crônica e dor em fossa ilíaca direita, e não no ângulo de Treitz ou sigmoide isolado.
• –Infecção urinária por bactérias produtoras de gás (Enterobacter, Klebsiella): pode gerar pneumatúria em diabéticos descompensados, mas não cursa com dor prévia e sinais inflamatórios focais em fossa ilíaca esquerda.