O que decide a resposta

"Nefrolitíase e constipação intestinal há dois anos" associadas a "crânio com aspecto em sal e pimenta" e fraturas recorrentes fecham a síndrome clínica de hiperparatireoidismo primário com hipercalcemia. O achado eletrocardiográfico direto do excesso de cálcio sérico é o encurtamento do intervalo QT.

Raciocínio clínico

A associação de litíase renal de repetição, constipação crônica e reabsorção óssea subperiosteal grave (o clássico aspecto radiológico em "sal e pimenta" da calota craniana na osteíte fibrosa cística) define hiperparatireoidismo primário até que se prove o contrário.

Esse quadro metabólico cursa invariavelmente com níveis elevados de cálcio sérico. No eletrocardiograma, as alterações eletrolíticas têm alvos específicos de despolarização e repolarização ventricular.

O aumento do cálcio encurta a duração do potencial de ação miocárdico. Por isso, a hipercalcemia traduz-se no traçado como encurtamento do intervalo QT (à custa da redução ou desaparecimento do segmento ST).

O diferencial eletrolítico afasta as outras alternativas: onda T apiculada e simétrica decorre de hipercalemia, enquanto o prolongamento do intervalo QT (e não seu encurtamento) apontaria para hipocalcemia.

Por que acontece

O cálcio extracelular aumentado acelera a fase 2 (platô) do potencial de ação das células miocárdicas ventriculares, antecipando o início da repolarização. Isso reduz a duração do segmento ST e resulta na diminuição do tempo total de sístole elétrica ventricular medido pelo intervalo QT.

Conduta

Para o hiperparatireoidismo primário sintomático, o tratamento definitivo é cirúrgico: paratireoidectomia.

Pelas diretrizes internacionais de manejo do hiperparatireoidismo primário assintomático e sintomático (Bilezikian et al.), nossa paciente preenche múltiplos critérios cirúrgicos formais: idade < 50 anos (tem 43 anos), fraturas por fragilidade/osteoporose comprovada e nefrolitíase prévia.

Na vigência de hipercalcemia aguda sintomática antes do procedimento definitivo, a conduta imediata consiste em hidratação venosa vigorosa com soro fisiológico 0,9% (200-300 mL/h) para restaurar a volemia e promover calciurese, associada a ácido zoledrônico 4 mg EV em dose única para inibir a reabsorção osteoclástica.

Furosemida não deve ser feita de rotina antes da restauração volêmica completa, pois agrava a desidratação e piora os níveis de cálcio.

Como isso cai nas provas

As manifestações eletrocardiográficas dos distúrbios eletrolíticos costumam ser cobradas em pares antagônicos ou comparativos:

• –Hipocalcemia: separa-se da hipercalcemia pelo comportamento do QT — enquanto o excesso de cálcio encurta o intervalo QT, a falta de cálcio prolonga o intervalo QT às custas de um segmento ST longo.
• –Hipercalemia: compartilha o achado de alteração da repolarização ventricular, mas o traçado exibe ondas T apiculadas, de base estreita e simétricas, e não encurtamento isolado do QT.