O que decide a resposta

"Presença de alças intestinais dilatadas com nível hidroaéreo e pregas coniventes." As pregas coniventes (válvulas de Kerckring) são pregas transversais da mucosa e submucosa que atravessam completamente o lúmen da alça de parede a parede, um achado anatômico exclusivo do intestino delgado.

Raciocínio clínico

O quadro de dor, distensão, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes define abdome agudo obstrutivo. O antecedente de três laparotomias prévias (duas cesarianas e histerectomia) coloca as bridas/aderências como a principal etiologia mecânica.

A diferenciação radiológica entre obstrução alta (delgado) e baixa (cólon) depende da morfologia das pregas e da distribuição das alças:

No intestino delgado, as alças ocupam posição central no abdome, apresentam calibre patológico quando `≥ 3 cm` e exibem as pregas coniventes, visíveis como linhas radiodensas paralelas finas que cruzam a totalidade do diâmetro luminal.

No intestino grosso, as alças têm disposição periférica (moldura cólica), calibre patológico quando `≥ 6 cm` (ou `≥ 9 cm` no ceco) e são delimitadas por haustrações. Diferente das pregas do delgado, as haustrações são pregas mais espessas e espaçadas que não cruzam toda a luz intestinal, interrompendo-se no centro da alça.

Por que acontece

As pregas coniventes são projeções circulares permanentes formadas por mucosa e submucosa, destinadas a ampliar a área de absorção de nutrientes ao longo do jejuno e íleo proximal. Quando o delgado se distende por acúmulo de ar e líquido a montante de uma obstrução, o contraste gasoso delineia essas dobras de um lado a outro da parede, gerando o aspecto em empilhamento de moedas no radiograma.

Conduta

Para obstrução de intestino delgado por brida sem sinais de estrangulamento, a conduta inicial é o tratamento conservador: jejum oral, descompressão gástrica com sonda nasogástrica calibrosa aberta e ressuscitação volêmica com cristaloide isotônico guiada por débito urinário (`≥ 0,5 mL/kg/h`), com base no consenso da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020).

Pode-se utilizar contraste hidrossolúvel (Gastrografin) via sonda gástrica, que atua como preditor de resolução e reduz o tempo de internação.

A intervenção cirúrgica imediata (laparotomia ou videolaparoscopia para lise de bridas) fica restrita aos casos com sinais de sofrimento de alça: dor contínua desproporcional, febre, taquicardia persistente, peritonite (descompressão dolorosa), leucocitose importante ou acidose metabólica com hiperlactatemia. Não se deve postergar a cirurgia além de 48 a 72 horas se não houver resolução clínica e radiológica da parada de trânsito.

Como isso cai nas provas

• –Obstrução de intestino delgado versus Obstrução colônica: o delgado apresenta distribuição central e pregas coniventes que cruzam toda a largura da luz; o cólon tem distribuição periférica e haustrações que não cruzam toda a luz intestinal.
• –Obstrução mecânica de delgado versus Íleo adinâmico: a obstrução mecânica cursa com parada distal de gás (ampola retal vazia), níveis hidroaéreos com ponto de corte nítido e ruídos metálicos; o íleo adinâmico cursa com dilatação difusa de delgado e cólon simultaneamente, ar presente na ampola retal e silêncio abdominal.