O que decide a resposta

"Após retorno da sedação apresentou dor epigástrica intensa, sem melhora com medicação" logo após "papilotomia", com "descompressão brusca negativa". A dor intensa e refratária de início imediato após secção papilar aponta para perfuração duodenal retroperitoneal — que classicamente poupa o peritônio anterior nas primeiras horas, mantendo a descompressão brusca indolor.

Raciocínio clínico

A endoscopia terapêutica das vias biliares traz complicações bem definidas: pancreatite aguda, sangramento, colangite e perfuração. Quando o procedimento envolve papilotomia e o paciente acorda com dor epigástrica intensa e desproporcional, duas entidades disputam o topo da lista: pancreatite pós-CPRE e perfuração duodenal/periampular (classificação de Stapfer tipo II).

A ausência de peritonite ("descompressão brusca negativa, digitopercussão indolor") não afasta perfuração. Na papilotomia, a lesão ocorre na parede posteromedial do duodeno, jogando ar e secreção biliopancreática no espaço retroperitoneal, sem contato imediato com o peritônio parietal anterior.

As demais alternativas não explicam o quadro: hepatite medicamentosa não surge em minutos com dor em pontada refratária; a lesão direta de colédoco é rara na canulação endoscópica pura e costuma associar-se a extravasamento biliar intraperitoneal se houver rotura livre; e sepse exige disfunção orgânica ameaçadora à vida (a paciente está lúcida, afebril, PA 110 x 75 mmHg e FC 98 bpm). A investigação imediata deve focar na perfuração duodenal.

Por que acontece

O corte com bisturi de alta frequência durante a esfincterotomia pode ultrapassar o limite anatômico da parede duodenal intramural e lacerar a fáscia retroperitoneal. A insuflação de ar do próprio endoscópio disseca os planos retroperitoneais e as enzimas pancreáticas ativadas geram intensa irritação retroperitoneal, provocando dor epigástrica profunda que não se reflete como dor à descompressão na parede abdominal anterior.

Conduta

O método diagnóstico padrão-ouro é a tomografia computadorizada de abdome com contraste venoso e oral hidrossolúvel, que identifica microbolhas de ar retroperitoneal (ao redor do duodeno ou espaço pararrenal anterior direito) e coleções fluidas.

A conduta inicial na perfuração pós-papilotomia (Stapfer II) com paciente estável e sem peritonite difusa é conservadora: jejum absoluto, passagem de sonda nasogástrica aberta para descompressão duodenal e antibioticoterapia venosa de amplo espectro cobrindo enterobactérias e anaeróbios (como piperacilina-tazobactam 4,5 g IV de 6/6h ou ceftriaxona 1 g IV de 12/12h associada a metronidazol 500 mg IV de 8/8h), conforme as diretrizes da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE 2020).

A cirurgia fica reservada para falha do manejo conservador, deterioração hemodinâmica, coleções retroperitoneais volumosas não drenáveis por radiologia intervencionista ou peritonite generalizada franca. Não indicar laparotomia de imediato apenas pela presença de gás retroperitoneal na tomografia se a clínica do paciente for favorável.

Como isso cai nas provas

• –Úlcera péptica perfurada: perfuração peritoneal livre com extravasamento para a grande cavidade, gerando abdome em tábua, descompressão brusca amplamente positiva e pneumoperitônio subdiafragmático ao raio-x de tórax em ortostase, enquanto a perfuração pós-papilotomia é retroperitoneal e cursa inicialmente com abdome flácido e descompressão negativa.
• –Pancreatite pós-CPRE: dor epigástrica em faixa associada a elevação de amilase e lipase ≥ 3 vezes o limite superior após 6 horas do procedimento, sem ar extraluminal duodenal ou retroperitoneal na tomografia contrastada.