O que decide a resposta

"Submetida a correção de coarctação da aorta via toracotomia esquerda há dois dias" associada a "secreção leitosa em todo o sistema" de drenagem torácica define o diagnóstico de quilotórax pós-operatório. A lesão mecânica inadvertida do ducto torácico ou de seus ramos na manipulação da aorta descendente é a causa, e a abordagem inicial mandatória é conservadora: jejum oral e nutrição parenteral para cessar a produção e o fluxo de linfa.

Raciocínio clínico

A coarctação de aorta é abordada habitualmente por toracotomia posterolateral esquerda. Nessa região anatômica, acima de T4-T5, o ducto torácico cruza da direita para a esquerda e ascende intimamente adjacente à aorta descendente e à artéria subclávia esquerda. O trauma cirúrgico ductal gera extravasamento linfático para a cavidade pleural.

O aspecto leitoso do efluente surge tipicamente após a reintrodução da dieta enteral rica em gorduras, confirmando a presença de linfa rica em triglicerídeos e quilomícrons.

No diagnóstico diferencial de líquido leitoso/turvo:

• –Empiema pleural: cursa com sepse, febre alta, queda do estado geral e leucocitose. O líquido é purulento e, após centrifugação, o sobrenadante clareia (as células precipitam no sedimento). No quilotórax, o sobrenadante permanece leitoso.
• –Pseudoquilotórax (derrame colesterólico): decorre de pleurites crônicas de longa evolução (como tuberculose ou artrite reumatoide), apresentando colesterol alto (> 200 mg/dL) e triglicerídeos baixos (< 50 mg/dL), quadro incompatível com pós-operatório agudo no segundo dia.

Com o dreno torácico já posicionado e funcionando, a prioridade absoluta não é operar novamente, mas estancar a fonte do fluxo linfático pela via metabólica.

Por que acontece

Os triglicerídeos de cadeia longa da dieta são emulsificados e absorvidos pelos enterócitos na forma de quilomícrons, que entram exclusivamente nos vasos linfáticos mesentéricos e sobem pelo ducto torácico até o sistema venoso. O jejum associado à NPT elimina a absorção desses lipídios, reduzindo drasticamente a pressão e o fluxo linfático, o que permite a aproximação das bordas e o fechamento espontâneo da fístula.

Conduta

A conduta padrão-ouro inicial é conservadora: manutenção da drenagem torácica para expansão pulmonar e alívio, associada a jejum digestivo estrito com nutrição parenteral total (NPT), ou, em casos de débito muito baixo, dieta oral isenta de gorduras suplementada com triglicerídeos de cadeia média (TCM), que são absorvidos diretamente pela veia porta sem passar pelo sistema linfático. O uso de octreotide (1 a 10 µg/kg/h em infusão contínua) pode ser associado para reduzir a secreção esplâncnica e o débito da fístula.

Não indicar reintervenção cirúrgica imediata nem pleurodese química como primeiro passo. A ligadura do ducto torácico (preferencialmente por videotoracoscopia) fica reservada para falha do manejo conservador após 7 a 14 dias, ou perdas linfáticas excessivas (> 100 mL/kg/dia em crianças pequenas ou > 1.000 mL/dia em crianças maiores e adolescentes), ou deterioração metabólica/nutricional grave.

Como isso cai nas provas

• –Empiema pleural: apresenta líquido espesso ou turvo com febre, toxemia e polimorfonucleares aumentados, enquanto o quilotórax é um evento mecânico pós-cirúrgico com predomínio de linfócitos e triglicerídeos > 110 mg/dL.
• –Conduta cirúrgica precoce: as bancas costumam oferecer toracoscopia ou reabertura imediata da toracotomia como distrator. A linha divisória é o tempo de tentativa conservadora (7 a 14 dias) e o volume drenado (limiar clássico de 10 a 100 mL/kg/dia em pediatria).
• –Troca do sistema do dreno: ofertada para testar se o candidato confunde o aspecto leitoso do quilo com contaminação ou defeito no selo d'água.