O que decide a resposta

"Fraturas no primeiro e segundo arcos costais e clavícula esquerdos e alargamento de mediastino", somados à estabilidade hemodinâmica com PA = 130 x 80 mmHg e FC = 94 bpm.

Desaceleração em alta velocidade associada a fraturas de arcos costais superiores e mediastino alargado impõe a suspeita de lesão traumática de aorta torácica. Estando o paciente estável, a angiotomografia é o exame padrão-ouro imediato para confirmar a lesão e planejar a abordagem.

Raciocínio clínico

O mecanismo de trauma envolve desaceleração súbita a 100 km/h, dissipando energia cinética massiva sobre a caixa torácica. As fraturas de clavícula e de primeiro e segundo arcos costais são marcadores anatômicos dessa violência extrema, pois essas estruturas são espessas e protegidas pela musculatura cervical e escapular.

O alargamento de mediastino no radiograma supino (> 8 cm ao nível da crossa aórtica) aponta para hematoma mediastinal. O diagnóstico diferencial anatômico abrange rotura aórtica contusa, lesão de via aérea proximal (brônquio-fonte ou traqueia) e rotura esofágica traumática.

A lesão esofágica decorre quase sempre de trauma penetrante ou iatrogenia e cursa com pneumomediastino e derrame pleural com amilase elevada, não hematoma expansivo. A lesão de via aérea cursa com enfisema subcutâneo exuberante, pneumotórax hipertensivo ou escape aéreo maciço e contínuo ao dreno de tórax.

Nosso paciente mantém parâmetros estáveis, sem desconforto ventilatório grave. Essa estabilidade permite retirá-lo da sala de trauma para o tomógrafo com segurança, tornando a angiotomografia computadorizada de tórax o próximo passo mandatório.

Por que acontece

Na desaceleração brusca, o arco aórtico móvel projeta-se para a frente enquanto a aorta torácica descendente permanece ancorada à coluna vertebral. Essa discrepância gera força de cisalhamento máxima no istmo aórtico (logo após a emergência da artéria subclávia esquerda, junto ao ligamento arterioso), rompendo íntima e média, contidas transitoriamente apenas pela adventícia ou pela pleura mediastinal.

Conduta

A angiotomografia de tórax com contraste venoso é a conduta diagnóstica definitiva, recomendada pelo ATLS (11ª edição, 2025).

Confirmada a transecção ou dissecção aórtica contusa, a conduta clínica inicial imediata é o controle farmacológico rígido com betabloqueador venoso de ação curta (esmolol), mantendo FC < 80 bpm e PAS entre 100 e 120 mmHg para reduzir a tensão parietal (dP/dt) e evitar a rotura livre. O tratamento definitivo de escolha é o reparo endovascular (TEVAR).

Não levar ao tomógrafo paciente hemodinamicamente instável ou refratário: choque persistente sem outra causa impõe toracotomia de emergência na sala de operações ou ecocardiograma transesofágico intraoperatório.

Como isso cai nas provas

• –Lesão traqueobrônquica: manifesta-se com pneumotórax de escape aéreo contínuo e maciço após drenagem em selo d'água, exigindo confirmação por broncoscopia flexível.
• –Perfuração esofágica: decorrente de empalamento, facada ou ruptura barogênica, apresentando pneumomediastino e febre/sepse tardia, sendo investigada por esofagograma com contraste hidrossolúvel ou EDA.
• –Transecção aórtica no paciente em choque: se o paciente estivesse hipotenso e irresponsivo à ressuscitação volêmica, o transporte ao tomógrafo é contraindicado, direcionando a conduta para toracotomia de urgência.