O que decide a resposta

"Hematoquezia há 40 minutos" associada a instabilidade hemodinâmica grave ("PA = 80 x 40 mmHg; FC = 124 bpm") que respondeu à ressuscitação volêmica. Diante de hematoquezia volumosa com choque, cerca de 10% a 15% dos casos decorrem de hemorragia digestiva alta maciça com trânsito acelerado, o que torna mandatória a investigação inicial por endoscopia digestiva alta.

Raciocínio clínico

O sangramento exteriorizado pelo reto com sangue vivo (hematoquezia) costuma sugerir sangramento abaixo do ângulo de Treitz. No entanto, quando há choque hemorrágico de instalação súbita em indivíduo jovem, o débito sanguíneo pode ser tão alto que o sangue atua como potente catártico, atravessando o tubo digestivo sem sofrer digestão enzimática.

No diagnóstico diferencial, a hemorragia digestiva baixa primária (como sangramento diverticular ou malformações arteriovenosas) justificaria colonoscopia, mas tentar realizar preparo intestinal e colonoscopia de urgência em um paciente que acabou de sair do choque retarda o diagnóstico de uma fonte alta tratável e apresenta menor rendimento imediato.

A abordagem sequencial exige afastar primeiro a etiologia alta por ser a mais letal e de intervenção mais rápida. Assim, estabilizado o quadro hemodinâmico, inicia-se inibidor de bomba de prótons e realiza-se a endoscopia digestiva alta antes de qualquer intervenção direcionada ao cólon.

Por que acontece

O sangue intraluminal em grande volume estimula intensamente o peristaltismo entérico por irritação mecânica e osmótica. Esse hipertrânsito impede a ação do ácido clorídrico gástrico e das enzimas intestinais sobre a hemoglobina, exteriorizando sangue vermelho vivo pelo ânus em vez de melena.

Conduta

Infundir omeprazol em bólus inicial (geralmente 80 mg IV, seguido de manutenção) e proceder à endoscopia digestiva alta precoce nas primeiras 12 a 24 horas após estabilização hemodinâmica, conforme preconizado pelo American College of Gastroenterology (ACG 2021) e pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).

Não se deve encaminhar o paciente imediatamente para preparo de cólon e colonoscopia sem antes descartar a fonte alta, pois o exame colônico exige preparo vigoroso com grandes volumes orais, inviável e arriscado no paciente instável ou recém-ressuscitado. A tomografia e a ultrassonografia não são exames de primeira linha para identificação da fonte de sangramento luminal após compensação volêmica.

Como isso cai nas provas

• –Hemorragia digestiva baixa pura: paciente com hematoquezia estável hemodinamicamente, sem choque, cuja investigação inicial é diretamente a colonoscopia após preparo adequado.
• –Hemorragia digestiva varicosa por hipertensão portal: cursa com estigmas de hepatopatia crônica (como aranhas vasculares e ascite), exigindo terapia com droga vasoativa esplâncnica (terlipressina ou octreotide) e ceftriaxona profilática antes da EDA, ao contrário do jovem sem comorbidades em que o foco é o IBP para doença ulcerosa péptica.