O que decide a resposta

"Dor súbita no abdome superior com irradiação para os demais quadrantes há duas horas (...) abdome: plano, tenso (...) descompressão brusca presente em todos quadrantes" somado ao "uso de anti-inflamatório oral". A dor súbita em pontada com peritonite difusa em usuária de AINE aponta diretamente para abdome agudo perfurativo por úlcera péptica perfurada, e a investigação inicial rápida para confirmar pneumoperitônio é a radiografia de tórax em posição ortostática.

Raciocínio clínico

O início hiperagudo ("há duas horas") e a presença de peritonite generalizada (abdome tenso, em tábua, com descompressão brusca difusa) limitam as hipóteses diagnósticas principais a catástrofes abdominais: perfuração de víscera oca ou evento vascular isquêmico agudo. O antecedente de uso crônico de anti-inflamatórios não esteroides e tabagismo direciona para a perfuração gastroduodenal.

A confirmação diagnóstica inicial de víscera oca rota depende da demonstração de ar livre na cavidade peritoneal. A rotina de abdome agudo inclui o radiograma de tórax em ortostase, que tem sensibilidade superior à radiografia de abdome simples para identificar pequenas lâminas de pneumoperitônio sob as cúpulas diafragmáticas (pelo contraste com o ar alveolar e o parênquima pulmonar).

A ultrassonografia não é o método de escolha para rastrear ar livre quando a radiografia está prontamente disponível, além de ter pior rendimento técnico em abdome com intensa dor e distensão gasosa. A tomografia computadorizada de abdome tem sensibilidade maior e entra em cena se a radiografia for inconclusiva ou negativa com alta suspeita clínica, mas a radiografia de tórax permanece como o exame inicial de escolha pela agilidade e disponibilidade no pronto-socorro.

Por que acontece

Os AINEs inibem a ciclo-oxigenase-1 (COX-1), reduzindo a síntese de prostaglandinas protetoras da mucosa gástrica e favorecendo a corrosão péptica profunda da parede até a perfuração. O extravasamento súbito de suco gástrico ácido e ar livre na cavidade peritoneal deflagra peritonite química imediata e intensa, responsável pela contração reflexa involuntária da musculatura abdominal (abdome em tábua) e pelo acúmulo de ar sob a cúpula diafragmática em posição ereta.

Conduta

A abordagem inicial envolve estabilização hemodinâmica com cristaloides isotônicos venosos (Ringer lactato ou soro fisiológico 0,9%), jejum absoluto, descompressão gástrica com sonda nasogástrica calibrosa aberta e início precoce de antibioticoterapia venosa empírica contra bacilos gram-negativos e anaeróbios entéricos (como ceftriaxona 1 g a 2 g associada a metronidazol 500 mg, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g se choque ou sepse), além de inibidor de bomba de prótons venoso (omeprazol 80 mg em bólus seguido de infusão contínua ou 40 mg 12/12h).

Confirmado o pneumoperitônio com peritonite generalizada, a conduta definitiva é cirúrgica de urgência (laparotomia exploradora ou videolaparoscopia) para rafia da lesão com reforço de omento vascularizado (úlcero-omentoplastia de Graham), associada a lavado peritoneal exaustivo.

Nunca indicar endoscopia digestiva alta diante de suspeita ou confirmação de perfuração, pois a insuflação de ar converte uma microperfuração em ampla rotura e agrava dramaticamente o pneumoperitônio e a contaminação fecalóide/química.

Como isso cai nas provas

• –Perfuração de cólon: costuma decorrer de diverticulite complicada ou neoplasia obstrutiva, apresentando dor progressiva em andar inferior (fossa ilíaca esquerda) com quadro de suboclusão prévia e febre, diferente da dor súbita e hiperaguda no epigástrio típica da úlcera duodenal perfurada.
• –Pancreatite aguda grave: também provoca dor epigástrica de forte intensidade com irradiação dorsal e vômitos, mas sem pneumoperitônio aos exames de imagem e com elevação de amilase e lipase acima de três vezes o limite superior da normalidade.
• –Radiografia de tórax em ortostase versus radiografia de abdome em decúbito dorsal: a incidência de tórax em pé é mais sensível para pneumoperitônio, pois apenas 1 a 2 mL de gás livre conseguem ser vistos sob o diafragma; se o paciente não tolera ortostase, o exame substituto imediato é a radiografia de abdome em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais (sinal do ar livre peri-hepático).