O que decide a resposta

"Suspender a dose de warfarin cinco dias antes do procedimento". O tempo de meia-vida do fator II (protrombina) é de aproximadamente 60 a 72 horas, de modo que a normalização da hemostasia exige a interrupção da varfarina 5 dias antes da cirurgia eletiva para alcançar um RNI seguro (`< 1,5`).

Raciocínio clínico

O manejo perioperatório da varfarina gira em torno de duas variáveis: o risco hemorrágico do procedimento cirúrgico e o risco tromboembólico do paciente.

Para cirurgias com risco de sangramento não negligenciável, a varfarina precisa ser suspensa 5 dias antes (D-5). Com isso, os fatores dependentes da vitamina K são depurados e ressintetizados pelo fígado. O RNI é checado na véspera da cirurgia para garantir que esteja `< 1,5`.

A introdução de heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose plena — a chamada terapia de ponte (bridging) — é tradicionalmente indicada nos pacientes com alto risco de tromboembolismo (como portadores de prótese valvar mecânica mitral, FA com risco cardioembólico elevado ou tromboembolismo venoso recente há menos de 3 meses). Inicia-se a HBPM quando o RNI cai abaixo de 2,0 e suspende-se a última dose terapêutica 24 horas antes da incisão.

Analisando as demais opções:

• –Suspender apenas na véspera (alternativa A) não dá tempo de depuração dos fatores e mantém o RNI alargado.
• –Titular dose para RNI alvo no dia da cirurgia (alternativa B) não tem sustentação farmacocinética.
• –Trocar por inibidor do fator Xa 30 dias antes (alternativa D) inexiste em consensos perioperatórios e introduz riscos e custos sem justificativa clínica.

Por que acontece

A varfarina inibe a enzima epóxido redutase da vitamina K, impedindo a gama-carboxilação dos fatores II, VII, IX e X.

Após a suspensão do fármaco, a velocidade de retorno da coagulação depende da síntese hepática de novo desses fatores; como o fator II tem a meia-vida mais longa da cascata (cerca de 3 dias), são necessários cerca de 5 dias para que os níveis circulantes caiam para valores seguros.

Conduta

Suspender a varfarina 5 dias antes do procedimento cirúrgico e mensurar o RNI no dia anterior à cirurgia, visando valor `< 1,5` (Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC 2022 / CHEST 2022).

A terapia de ponte com HBPM (enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas ou 1,5 mg/kg 1 vez ao dia) deve ser reservada aos pacientes com alto risco tromboembólico, interrompendo sua administração 24 horas antes do ato operatório para dose terapêutica (ou 12 horas se for utilizada dose profilática). Não realizar terapia de ponte de rotina em pacientes com baixo a moderado risco tromboembólico, pelo aumento comprovado do risco hemorrágico sem benefício embólico.

No pós-operatório, havendo hemostasia adequada, a varfarina é reiniciada na dose habitual da noite em 12 a 24 horas, mantendo-se a heparina concomitante até que o RNI atinja a faixa terapêutica por dois dias consecutivos.

Como isso cai nas provas

• –Varfarina versus Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs): a varfarina exige 5 dias de suspensão prévia e pode exigir ponte com heparina; os DOACs (como rivaroxabana e apixabana) dispensam terapia de ponte e são suspensos apenas 24 a 48 horas antes do procedimento, de acordo com o risco de sangramento e o clearance de creatinina.
• –Dose terapêutica versus Dose profilática na ponte: a ponte perioperatória de alto risco tromboembólico utiliza dose terapêutica (enoxaparina 1 mg/kg de 12/12h, suspensa 24h antes), enquanto a profilaxia mecânica/química rotineira de TVP utiliza dose profilática (ex.: enoxaparina 40 mg uma vez ao dia, suspensa 12h antes).