O que decide a resposta

"Dieta nasoenteral 625 kcal/dia há dois dias por desnutrição grave" somada a "fósforo = 0,27 mmol/L". A reintrodução calórica em paciente com desnutrição crítica (IMC 16 kg/m²) desencadeia consumo intracelular rápido de íons, gerando hipofosfatemia grave (fósforo normal: 0,8 a 1,45 mmol/L), que colapsa o aporte energético celular e explica o rebaixamento e as mioclonias.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente de altíssimo risco metabólico: desnutrição profunda por doença de Crohn e etilismo crônico, submetida ao início de aporte calórico enteral nas últimas 48 horas.

O quadro neurológico agudo com Glasgow 9 e mioclonias, associado a um nível sérico de fósforo crítico de 0,27 mmol/L, é a manifestação de falência bioenergética decorrente da síndrome de realimentação.

No diagnóstico diferencial, a encefalopatia de Wernicke e o beribéri são lembrados pelo etilismo e pela desnutrição, mas o enunciado informa categoricamente que ela já estava "em uso de tiamina", além de nenhuma das duas carências justificar a hipofosfatemia profunda. A deficiência de niacina (pelagra) cursa de forma subaguda/crônica com a tríade de dermatite, diarreia e demência, sem relação temporal imediata com a reintrodução alimentar.

Por que acontece

A oferta de glicose estimula a liberação abrupta de insulina, que ativa a bomba Na⁺/K⁺-ATPase e promove o desvio maciço de fosfato, potássio e magnésio do meio extracelular para dentro das células para permitir a glicólise e a síntese de ATP.

Sem fósforo circulante, os níveis de ATP e 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) despencam, comprometendo a oferta de oxigênio tecidual e paralisando as funções celulares do sistema nervoso central e dos músculos.

Conduta

Reduzir imediatamente ou suspender temporariamente a infusão da dieta enteral e iniciar reposição intravenosa de fosfato (geralmente fosfato de potássio ou fosfato de sódio na dose de 0,3 a 0,6 mmol/kg em 4 a 6 horas), com monitorização contínua de potássio e magnésio, segundo as diretrizes da ASPEN (2020).

Não elevar o aporte calórico enquanto os eletrólitos não estiverem estritamente corrigidos. A progressão calórica posterior deve ser lenta e gradual (iniciando com 10 kcal/kg/dia), mantendo a reposição diária de tiamina (100 a 200 mg/dia IV) antes e durante as fases de avanço nutricional.

Como isso cai nas provas

Encefalopatia de Wernicke: cursa com confusão mental, oftalmoplegia/nistagmo e ataxia de marcha, mas não consome fósforo e o paciente do caso já recebia tiamina profilática.

Beribéri: manifesta-se como insuficiência cardíaca de alto débito (forma úmida) ou polineuropatia periférica simétrica sensitivo-motora (forma seca), decorrentes da carência pura de tiamina e não de distúrbio iônico induzido pela realimentação.

Pelagra: caracteriza-se pela tríade clássica dos três "D"s (dermatite fotossensível, diarreia e demência/confusão crônica), sem colapso eletrolítico hiperagudo em 48 horas de dieta.