Mulher de 64 anos, oito meses após hernioplastia incisional com tela de polipropileno em posição retromuscular, apresenta fístula entero-cutânea de alto débito drenando próximo ao sítio da prótese. A tomografia evidencia coleção periprotética com trajeto fistuloso para alça delgada. Já recebeu múltiplos esquemas antibióticos e passou por duas drenagens percutâneas, com recidiva do quadro. Qual a estratégia mais adequada?
O salvamento de tela com terapia por pressão negativa só é aplicável em exposições parciais sem contaminação entérica; na vigência de fístula enterocutânea ativa e abscesso recidivado, o explante total é indispensável.
O paciente já realizou duas drenagens percutâneas com recidiva do quadro; a persistência da tela infectada atua como corpo estranho mantenedor da fístula, inviabilizando o tratamento percutâneo/clínico isolado.
A estratégia indicada é o controle cirúrgico da fonte com remoção completa da tela infectada, enterectomia da alça fistulosa e fechamento temporário, programando a reconstrução parietal definitiva para um segundo tempo eletivo e sem infecção.
A antibioticoterapia contínua é incapaz de erradicar biofilmes em próteses sintéticas associadas a fístulas ativas, além de expor o paciente ao risco de sepse grave e seleção de microrganismos multirresistentes.
O implante de tela definitiva e a dissecção extensa para separação de componentes em vigência de fístula entérica de alto débito e infecção ativa apresentam altíssimo risco de contaminação da nova prótese e perda da reconstrução.
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Comentário
Cirurgia › Cuidados e Complicações Pós-Operatórias › Fístulas Digestivas Pós-operatórias
O que decide a resposta
"Fístula entero-cutânea de alto débito drenando próximo ao sítio da prótese", "coleção periprotética com trajeto fistuloso" e "múltiplos esquemas antibióticos e passou por duas drenagens percutâneas, com recidiva". A presença de corpo estranho infectado (tela de polipropileno) associada à fístula entérica impede o fechamento espontâneo e torna mandatória a intervenção cirúrgica com remoção completa da tela e ressecção do segmento fistuloso.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma fístula digestiva pós-operatória complicada por infecção de sítio cirúrgico profunda e corpo estranho retido.
A abordagem inicial conservadora (suporte, drenagens e antibióticos) já falhou repetidamente. Pelos fatores determinantes de não fechamento espontâneo (o clássico mnemônico FRIEND: Foreign body, Radiation, Infection/Inflammation, Epithelization, Neoplasm, Distal obstruction), a persistência da tela infectada perpetua o trajeto fistuloso.
A conduta definitiva exige controle da fonte: laparotomia com explante total da prótese, enterectomia do segmento com a fístula e controle do defeito parietal. Em campo grosseiramente contaminado por secreção entérica e abscesso, é contraindicado tentar reparos complexos ou colocar nova tela sintética de imediato; opta-se por fechamento temporário da parede para reconstrução definitiva apenas em fase tardia.
Por que acontece
Bactérias aderem à malha sintética formando biofilme impenetrável aos antimicrobianos e às defesas do hospedeiro. Esse processo inflamatório crônico periprotético erosiona e fixa alças intestinais vizinhas, impedindo a epitelização e a obliteração do trajeto fistuloso enquanto a tela permanecer no organismo.
Conduta
Tratamento operatório aberto: explante cirúrgico de 100% da tela, ressecção do segmento intestinal acometido com enteroanastomose primária (ou estomia, se instabilidade/peritonite grave) e fechamento parietal por estágios ou temporário (como terapia por pressão negativa).
A reconstrução definitiva da parede abdominal, incluindo nova hernioplastia com reforço protético, deve ser postergada para 6 a 12 meses após a resolução completa da infecção e melhora do estado nutricional.
O que NÃO fazer: insistir em drenagens percutâneas repetidas ou antibioticoterapia prolongada na vigência de corpo estranho com fístula ativa, nem posicionar prótese sintética definitiva em leito infectado no mesmo ato operatório.
Como isso cai nas provas
- –Fatores de persistência de fístula digestiva: presença de corpo estranho (tela) é o discriminador clássico entre fístula candidata a tratamento conservador versus necessidade imperativa de cirurgia de resgate.
- –Complicações tardias de próteses abdominais: a associação de abscesso periprotético com fístula entérica diferencia a infecção de tela passível de salvamento (superficial/sem fístula) da infecção com indicação absoluta de explante.
Para memorizar
- –Fístula com corpo estranho infectado (tela) NÃO fecha clinicamente (regra do FRIEND)
- –Falha clínica + drenagens repetidas ineficazes = indicação cirúrgica aberta
- –Cirurgia padrão: explante total da tela + enterectomia do segmento fistuloso
- –Em campo infectado/contaminado: fechamento temporário; reconstrução definitiva é tardia
- –Nunca implantar tela definitiva no mesmo ato de controle de fístula entérica ativa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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