O que decide a resposta

"Ao exame físico, o abdome mostra defesa generalizada e sinais de peritonite." A presença de peritonite e choque com lactato elevado (5,9 mmol/L contra o normal `< 2,0 mmol/L`) indica necrose intestinal transmural.

Havendo irritação peritoneal, perde-se a janela do manejo puramente endovascular ou da espera por exames adicionais: a indicação é laparotomia exploradora imediata.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem fibrilação atrial crônica e abre quadro de dor abdominal súbita e desproporcional ao exame inicial, evoluindo em 8 horas para choque e peritonite. A etiologia clássica é a embolia de artéria mesentérica superior (AMS), responsável por cerca de 50% dos casos de isquemia mesentérica aguda.

O que mais poderia ser e como descartamos:

• –Isquemia mesentérica crônica: cursa com angina intestinal (dor pós-prandial recorrente), fobia alimentar e perda ponderal crônica, não com abdome agudo e peritonite súbita.
• –Colite isquêmica: decorre de hipofluxo não oclusivo, acomete cólon (sobretudo ângulo esplênico e junção retossigmoideia) e se manifesta com cólica em fossa ilíaca esquerda e diarreia sanguinolenta, tendo conduta primariamente clínica na maioria das vezes.
• –Trombose venosa mesentérica: tem início mais insidioso (dias a semanas), associada a estados de hipercoagulabilidade.

Com o intestino em necrose (peritonite franca e hiperlactatemia), nenhuma terapia endovascular ou anticoagulação isolada resolve o tecido desvitalizado. O paciente precisa de abertura cirúrgica para desobstrução arterial e ressecção das alças necrosadas.

Por que acontece

O trombo formado no átrio esquerdo emboliza e oclui a artéria mesentérica superior, cessando a perfusão do delgado e cólon direito.

A isquemia progride da mucosa até a necrose transmural da parede com translocação bacteriana e perfuração, gerando a peritonite generalizada e o choque séptico/distributivo com hiperlactatemia tipo A por hipóxia tecidual.

Conduta

Laparotomia exploradora de urgência associada a embolectomia/trombectomia cirúrgica da artéria mesentérica superior com cateter de Fogarty, ressecção dos segmentos intestinais inviáveis e programação de second-look laparotômico em 24 a 48 horas se houver alças de viabilidade duvidosa.

Em paralelo: ressuscitação volêmica agressiva, suporte hemodinâmico, correção hidroeletrolítica e antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam).

O que NÃO fazer: atrasar o procedimento cirúrgico para realizar angiotomografia ou tentar trombólise/tratamento endovascular isolado em paciente já peritonítico, pois o tecido necrótico requer ressecção imediata sob visualização direta.

Como isso cai nas provas

A isquemia mesentérica aguda costuma ser cobrada na diferenciação entre fase precoce (sem peritonite) e fase tardia (com necrose estabelecida). Confusões clássicas:

• –Isquemia mesentérica aguda sem peritonite: o padrão-ouro diagnóstico é a angiotomografia de abdome, e o tratamento pode envolver abordagem endovascular ou cirúrgica precoce. O discriminador é a ausência de sinais de irritação peritoneal.
• –Colite isquêmica: o discriminador é a presença de diarreia sanguinolenta e acometimento colônico distal em idoso após episódio de hipotensão, tratada conservadoramente na ausência de gangrena.