O que decide a resposta

"Taquicardia de 132 bpm, febre de 38,3 °C, dor abdominal difusa e defesa à palpação" e "Tomografia com contraste não está disponível no momento".

No pós-operatório precoce de bypass gástrico, taquicardia sustentada (> 120 bpm) é o sinal mais sensível e precoce de fístula anastomótica. Associada à peritonite e hiperlactatemia (3,8 mmol/L), a suspeita de deiscência com peritonite generalizada é diagnóstica. Na impossibilidade de realizar tomografia imediata, a reintervenção cirúrgica de urgência não pode ser protelada.

Raciocínio clínico

Nossa paciente está no 3º dia de pós-operatório, que é exatamente a janela clássica de manifestação das deiscências de anastomose (habitualmente entre o 2º e o 5º DPO), mais frequentemente na anastomose gastrojejunal.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

• –Tromboembolismo pulmonar (TEP): causa taquicardia súbita e febre baixa no pós-operatório bariátrico, mas não produz defesa abdominal difusa nem irritação peritoneal.
• –Hemorragia pós-operatória: cursa com taquicardia e hipotensão, mas habitualmente manifesta-se nas primeiras 24 horas por exteriorização de sangue (dreno ou via digestiva) ou queda abrupta de hemoglobina, sem quadro clássico de peritonite difusa febril.
• –Infecção respiratória / atelectasia: pode gerar taquicardia e febre, mas o exame abdominal seria inocente.

Com abdome agudo peritonítico e sinais de resposta inflamatória com hipoperfusão (lactato elevado), tentar aguardar exame de imagem indisponível atrasa o controle de foco infeccioso e aumenta expressivamente a mortalidade.

Por que acontece

O extravasamento de secreções gástricas, biliopancreáticas e alimento para a cavidade peritoneal desencadeia peritonite química e bacteriana aguda. Isso deflagra uma intensa resposta inflamatória sistêmica com vasodilatação periférica, hipoperfusão tecidual (lactato de 3,8 mmol/L) e potente descarga adrenérgica compensatória, justificando a taquicardia acentuada e a dor com defesa.

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) e da American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS):

Indica-se reoperação de urgência (por videolaparoscopia ou conversão para laparotomia). O procedimento envolve:

• –Inventário da cavidade e identificação do local da fístula.
• –Lavagem peritoneal exaustiva com soro fisiológico aquecido.
• –Rafia da lesão (quando as condições teciduais permitirem) e drenagem ampla da loja com drenos de sucção fechada.
• –Criação de via para suporte nutricional enteral distal (jejunostomia de alimentação).
• –Início concomitante de antibioticoterapia de amplo espectro venosa e ressuscitação volêmica guiada por metas.

O que NÃO fazer: aguardar exames em enfermaria ou tentar tratamentos minimamente invasivos (endoscopia/drenagem percutânea) em paciente com peritonite difusa, instabilidade e sem imagem prévia para planejamento.

Como isso cai nas provas

Complicações pós-bariátricas caem comumente como diagnóstico e conduta de emergência cirúrgica. Principais confusões conceituais:

• –Fístula precoce vs. Tromboembolismo pulmonar: ambos causam taquicardia > 120 bpm na primeira semana pós-op, mas o discriminador é o exame físico abdominal (peritonite na fístula vs. abdome inocente e sintomas respiratórios no TEP).
• –Fístula precoce vs. Estenose de anastomose: a estenose é uma complicação tardia (habitualmente entre a 3ª e a 6ª semana pós-op), cujo discriminador é a intolerância alimentar seletiva com vômitos alimentares, sem qualquer febre, dor aguda ou resposta inflamatória sistêmica.