O que decide a resposta

"Febre alta e icterícia há 48 h", "rebaixamento do sensório" e "PA 78/46 mmHg (noradrenalina 0,2 µg/kg/min)". O quadro fecha a clássica pêntade de Reynolds (tríade de Charcot + choque + alteração do sensório), definindo colangite aguda grave (Grau III) com disfunção cardiovascular e neurológica, cuja prioridade absoluta é a descompressão biliar urgente por CPRE.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma infecção bacteriana ascendente da via biliar sob pressão por coledocolitíase.

O que mais poderia ser no abdome agudo inflamatório biliar?

• –Colecistite aguda: dá febre e dor no hipocôndrio direito com Murphy positivo, mas tipicamente não cursa com icterícia importante (bilirrubina total raramente passa de 3-4 mg/dL) nem dilatação coledociana.
• –Pancreatite aguda biliar: pode elevar transaminases e bilirrubinas na fase inicial, mas a história de choque séptico com icterícia obstrutiva franca (BT 8,4 mg/dL) e cálculo impactado no colédoco distal aponta primariamente para infecção da árvore biliar fechada.

A presença de disfunção orgânica (choque séptico refratário a volume necessitando de droga vasoativa, lactato 4,6 mmol/L e rebaixamento do sensório) estratifica o quadro como Colangite Tóxica Supurativa / Tokyo Grau III, exigindo controle do foco infeccioso imediato.

Por que acontece

A obstrução mecânica do colédoco eleva a pressão intrabiliar acima de 20 cmH₂O, rompendo a barreira hepatocitária e promovendo translocação bacteriana em massa para a circulação sistêmica (refluxo colangio-venoso). Esse influxo maciço de endotoxinas e citocinas deflagra resposta inflamatória descontrolada, choque vasodilatador e hipoperfusão tecidual.

Conduta

Conforme as diretrizes de Tokyo Guidelines (TG18/TG26), a colangite aguda grave (Grau III) exige três pilares simultâneos:

1. Ressuscitação hemodinâmica e suporte de UTI (cristaloides, noradrenalina e monitorização).

2. Antibioticoterapia venosa imediata de amplo espectro (ex.: piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6 h ou ceftriaxona 2 g IV 1x/dia + metronidazol 500 mg IV 8/8 h).

3. Drenagem biliar descompressiva urgente (preferencialmente por via endoscópica - CPRE com papilotomia e passagem de prótese ou dreno nasobiliar).

O que NÃO fazer: cirurgia aberta extensa (laparotomia com exploração de via biliar ou colecistectomia de emergência) em paciente chocado, pois a mortalidade cirúrgica nesse cenário ultrapassa 50%. A drenagem endoscópica é minimamente invasiva e despressuriza o sistema com menor trauma cirúrgico.

Como isso cai nas provas

O tema aparece classicamente pela diferenciação clínica entre síndromes biliares e pela tomada de decisão diante da gravidade da colangite. Principais confusões:

• –Colecistite Aguda: inflamação da vesícula, dor e Murphy positivo, comumente sem icterícia; o tratamento definitivo é a colecistectomia, enquanto na colangite a prioridade inicial é a descompressão do ducto biliar.
• –Colangite Leve/Moderada (Grau I ou II): responde ao antibiótico e permite CPRE eletiva/precoce nas primeiras 24-48 h, enquanto a Colangite Grave (Grau III) exige CPRE de emergência imediata.