O que decide a resposta

"Obstrução em sigmoide compatível com neoplasia, grande distensão colônica, pneumatose parietal no ceco, pequeno pneumoperitônio e líquido livre turvo."

A lesão obstrutiva é no cólon esquerdo (sigmoide), mas a complicação isquêmica e a perfuração ocorreram à montante, no ceco (perfuração diastática). Tratar apenas o tumor deixaria um ceco necrosado e perfurado na cavidade; por isso, a ressecção precisa englobar desde o ceco até o sigmoide, tornando a colectomia subtotal com ileostomia terminal a única conduta que resolve os dois focos de sepse sem arriscar anastomose em paciente chocado.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta abdome agudo obstrutivo associado a abdome agudo perfurativo e choque séptico (PA 84/52 mmHg, FC 128 bpm, lactato 4,2 mmol/L e peritonite).

A tomografia revela uma neoplasia estenosante de sigmoide associada a uma válvula ileocecal competente, o que transformou o cólon em uma alça fechada. O segmento mais vulnerável à distensão (ceco) sofreu isquemia da parede (pneumatose parietal) e perfuração diastática (pneumoperitônio e líquido livre).

Na escolha da conduta cirúrgica:

• –Stent colônico está formalmente contraindicado diante de peritonite e perfuração.
• –A cirurgia de Hartmann clássica (retossigmoidectomia) resseca o tumor obstrutivo, mas mantém o ceco isquêmico e perfurado no abdome.
• –Qualquer anastomose primária (com ou sem derivação de proteção) é proibida diante de choque, peritonite purulenta/fecaloide e desnutrição grave.
• –A colectomia subtotal remove o ceco perfurado, todo o cólon distendido/isquêmico e o tumor de sigmoide, finalizando com ileostomia terminal e sepultamento do coto retal.

Por que acontece

Pela Lei de Laplace (Tensão = Pressão × Raio), o ceco é o segmento colônico de maior diâmetro basal e, portanto, o que sofre a maior tensão parietal durante a distensão progressiva contra uma válvula ileocecal competente. Quando a pressão intraluminal supera a perfusão capilar da parede, ocorre isquemia transmural, pneumatose e perfuração diastática à distância da lesão neoplásica.

Conduta

Conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2021) para obstrução colônica complicada:

Indicação de laparotomia exploradora de urgência com colectomia subtotal e ileostomia terminal (procedimento de escolha para obstrução distal com isquemia/perfuração de ceco).

Ressuscitação volêmica guiada por metas, antibioticoterapia venosa de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona 2 g IV 1×/dia associada a metronidazol 500 mg IV 8/8h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6h) e suporte em UTI no pós-operatório.

O que NÃO fazer:

• –Não realizar anastomose primária no abdome séptico e hemodinamicamente instável.
• –Não realizar ressecção segmentar isolada do sigmoide (Hartmann), pois abandona o ceco desvitalizado na cavidade.

Como isso cai nas provas

• –Obstrução colônica maligna sem perfuração: se o paciente estiver estável e sem isquemia proximal, a cirurgia à Hartmann (no cólon esquerdo) ou o implante de prótese metálica (stent) são opções. O discriminador para indicar colectomia subtotal é a isquemia/perfuração do ceco.
• –Obstrução colônica vs. Obstrução de delgado: o delgado cursa com vômitos precoces, distensão central e imagem em "empilhamento de moedas"; o cólon cursa com parada de fezes e gases precoce, distensão periférica com haustrações e risco iminente de rotura cecal quando o diâmetro ultrapassa 10 a 12 cm.
• –Pseudo-obstrução colônica aguda (Síndrome de Ogilvie): distensão colônica maciça sem causa mecânica/neoplásica na imagem. O discriminador é a ausência de lesão obstrutiva na TC e a resposta clínica à neostigmina.