O que decide a resposta

"FAST negativo em todos os quadrantes; Rx de pelve mostra fratura em 'livro aberto' (diástase sacroilíaca). Após 500 mL de cristalóide aquecido, mantém choque" associado a "hemodinâmica não imediata (intervencionista chega em 90 min)".

Com o FAST negativo, o choque hemorrágico decorre diretamente da lesão pélvica (sangramento retroperitoneal, predominantemente venoso). Como o paciente está instável e a angiografia demorará 90 minutos, a conduta mandatória imediata em sala cirúrgica é a estabilização mecânica (cinta/fixador) somada ao empacotamento pré-peritoneal (PPP) e ressuscitação hemostática.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta choque hemorrágico grave (classe IV: FC 150 bpm, PA 78/46 mmHg) secundário a trauma pélvico de alta energia do tipo compressão anteroposterior (open book).

O algoritmo de trauma pélvico instável segue passos bem definidos:

1. Fechamento do anel pélvico: aplicação imediata de lençol ou cinta pélvica na altura dos grandes trocanteres para reduzir o volume pélvico e conter o sangramento.

2. Afastar sangramento intra-abdominal: o FAST negativo descarta hemoperitônio macroscopicamente volumoso que justificasse o choque.

3. Controle da hemorragia pélvica: se a angioembolização não está prontamente disponível (tempo de espera de 90 min é incompatível com choque refratário), o paciente deve ir imediatamente ao centro cirúrgico para empacotamento pré-peritoneal (pelvic packing) associado à fixação ortopédica e protocolo de transfusão maciça.

O que elimina as outras condutas?

• –Laparotomia exploradora: descompressão desnecessária da cavidade peritoneal desfaz o efeito de tamponamento mecânico sobre o retroperitônio e acelera a exsangueação.
• –Angioembolização imediata: indisponível no momento (90 min de atraso é letal para paciente chocado).
• –REBOA em Zona 1 com TC: a zona para pelve seria a Zona 3, e jamais se leva paciente instável para tomografia.

Por que acontece

Cerca de 85% do sangramento na fratura pélvica tem origem venosa (plexo venoso pré-sacral) e óssea (superfícies fraturadas). A abertura do anel pélvico aumenta exponencialmente o volume da pelve verdadeira, anulando o efeito de tamponamento natural do retroperitônio. O empacotamento pré-peritoneal comprime diretamente esses plexos contra o anel reduzido, estancando a hemorragia de baixa pressão.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição e as diretrizes da Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST):

• –Fechamento imediato com cinta pélvica na altura dos grandes trocanteres;
• –Ressuscitação hemostática com proporção 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) ou sangue total, além de ácido tranexâmico precoce (1 g IV em bolus);
• –Empacotamento pré-peritoneal (PPP) associado à fixação externa da pelve em centro cirúrgico;
• –Reserva-se a angioembolização como terapia de resgate pós-cirúrgica caso persista instabilidade após o tamponamento (suspeita de lesão arterial).

Não realizar: laparotomia sem indicação (FAST negativo) e nunca enviar paciente instável à sala de tomografia.

Como isso cai nas provas

A abordagem do trauma pélvico instável aparece tipicamente como uma bifurcação de conduta dependente do FAST e da disponibilidade de recursos:

• –Pelve instável + FAST POSITIVO: a prioridade é a laparotomia exploradora (controlar sangramento intra-abdominal) com empacotamento pélvico concomitante. O discriminador é a presença de líquido livre na cavidade peritoneal.
• –Pelve instável + FAST NEGATIVO: o foco é a pelve. O discriminador é o tempo de acesso à hemodinâmica — se imediata (<30-60 min), angioembolização; se demorada/indisponível, empacotamento pré-peritoneal cirúrgico.
• –REBOA no trauma: Zona 1 oclui a aorta torácica descendente (hemorragia intra-abdominal difusa); Zona 3 oclui a aorta infrarrenal (exclusivo para pelve/membros inferiores).