O que decide a resposta

"PA 80/40 mmHg, FC 142 bpm", "FAST: líquido livre em quadrante superior direito" e paciente que se mantém instável após volume inicial. No trauma abdominal contuso, a combinação de instabilidade hemodinâmica com FAST positivo sela a indicação formal e imediata de laparotomia exploradora, sem postergar o ato cirúrgico para exames adicionais ou para reversão pré-operatória laboratorial da anticoagulação.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é vítima de politrauma contuso de alta energia e apresenta choque hemorrágico evidente (PA 80/40 mmHg, FC 142 bpm, taquipneico e hipoxêmico), que não estabilizou com volume inicial.

A presença de líquido livre na cavidade peritoneal documentada pelo FAST aponta o abdome como o foco hemorrágico determinante da descompensação. As jugulares colabadas afastam causas obstrutivas como pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco (que cursam com turgência jugular), reforçando a hipovolemia por hemoperitônio volumoso.

O paciente faz uso de varfarina (INR 3,1), o que agrava a hemorragia. No entanto, o controle mecânico do sangramento pela cirurgia é prioritário: a reversão da anticoagulação e o suporte transfusional devem ser iniciados imediatamente e continuados durante o procedimento cirúrgico, jamais atrasando a ida ao centro cirúrgico.

Por que acontece

O trauma abdominal contuso causa desaceleração e compressão das vísceras parenquimatosas (fígado e baço), gerando hemoperitônio maciço. Sob efeito da varfarina, a inibição da síntese dos fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X) impede a formação do coágulo estável de fibrina, perpetuando o sangramento ativo e acelerando a evolução para choque hipovolêmico classe III/IV.

Conduta

A conduta imediata, conforme o ATLS 11ª edição, é a laparotomia exploradora imediata (com tática de controle de danos se houver acidose, hipotermia ou coagulopatia grave).

Concomitantemente à indução anestésica e abertura cirúrgica:

• –Reversão rápida da anticoagulação por varfarina, preferencialmente com concentrado de complexo protrombínico (CCP de 4 fatores) na dose de 25–50 UI/kg IV associado a vitamina K 10 mg IV lento (se CCP indisponível, utilizar plasma fresco congelado 15 mL/kg).
• –Ativação de protocolo de transfusão maciça (proporção balanceada 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas ou sangue total).

O que NÃO fazer: nunca levar paciente instável para tomografia computadorizada e nunca atrasar a laparotomia na tentativa de normalizar o INR antes da incisão.

Como isso cai nas provas

A abordagem do trauma abdominal contuso costuma explorar a bifurcação entre tratamento cirúrgico e não operatório:

• –Paciente instável com FAST positivo vs Paciente estável com FAST positivo: o estável realiza TC de abdome com contraste para estadiar lesões de vísceras sólidas e planejar tratamento conservador; o instável vai direto para laparotomia. O discriminador é a estabilidade hemodinâmica (PA normal e mantida).
• –Choque hemorrágico cirúrgico em uso de anticoagulante: a reversão do fármaco é feita de forma simultânea ao ato cirúrgico, e não como pré-requisito antes da operação. O discriminador é reversão concomitante versus atraso cirúrgico.